各縣（市、區(qū)）人民政府、東僑經濟技術開發(fā)區(qū)管委會，市政府各部門、各直屬機構，各大企業(yè)，各大中專院校：
??《寧德市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施辦法》已經市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。執(zhí)行中遇到的問題，請徑向市醫(yī)療保障局反映。
??寧德市人民政府辦公室
??2022年2月15日??
??（此件主動公開）
??寧德市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施辦法
??為進一步深化醫(yī)療保障制度改革，加大職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）門診保障力度，按照《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號）、《福建省人民政府辦公廳關于完善職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施意見》（閩政辦〔2022〕2號），結合我市實際，制定本實施辦法。
??一、總體要求?
??以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會精神，既盡力而為、又量力而行，按照“保障基本、平穩(wěn)過渡、協(xié)同聯(lián)動、因地制宜”的原則，在我市現(xiàn)有職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌和門診特殊病種政策基礎上，根據(jù)省級要求改革職工醫(yī)保個人賬戶，健全和完善職工醫(yī)保門診共濟保障機制，提升職工門診共濟保障待遇水平，提高醫(yī)保基金使用效率，減輕參保人員醫(yī)療費用負擔，探索增強職工醫(yī)保門診共濟保障的有效途徑，實現(xiàn)制度更加公平更可持續(xù)。
??二、主要措施
??（一）完善職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌。2022年3月1日起調整我市職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌待遇政策，進一步提高門診待遇水平。年度起付標準調整為700元，最高支付限額調整為19000元。起付標準以上、最高支付限額以下的政策范圍內醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金按比例支付，其中在職人員支付比例為75%、退休人員支付比例為80%，在基層醫(yī)療機構就診的支付比例分別再增加10個百分點。在醫(yī)保定點基層公立醫(yī)療機構使用已納入國家醫(yī)保藥品目錄的國家基本藥物，普通門診統(tǒng)籌不設起付標準，由統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例支付（不計入普通門診統(tǒng)籌起付線累計）。原有單列門診統(tǒng)籌支付的醫(yī)保藥品支付政策不變。
??（二）規(guī)范職工醫(yī)保門診特殊病種。2022年3月1日起我市職工醫(yī)保門診特殊病種種類統(tǒng)一調整設定為29個（具體病種見附件）。門診特殊病種參照住院管理，年度起付標準調整為700元，最高支付限額與住院合并計算（高血壓、糖尿病病種單列，限額均為6000元），統(tǒng)籌基金支付比例原則上參照職工醫(yī)保住院待遇設定。在醫(yī)保定點基層公立醫(yī)療機構使用已納入國家醫(yī)保藥品目錄的國家基本藥物，門診特殊病種不設起付標準，由統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例支付（不計入門診特殊病種起付線累計）。
??2024年起，涉及普通門診統(tǒng)籌和門診特殊病種待遇標準調整的事項，經省級醫(yī)保部門會同財政部門研究確定后，我市貫徹執(zhí)行。
??（三）改進個人賬戶計入辦法。在職職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入個人賬戶，計入標準為本人參保繳費基數(shù)的2%，單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金。退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金定額劃入，劃入金額按我市實施改革當年基本養(yǎng)老金平均水平的2.5%確定。
??（四）設置過渡期調整政策。在職職工2022年3月起單位繳納的基本醫(yī)療保險費計入個人賬戶比例在現(xiàn)有基礎上減半，2023年底前單位繳納的基本醫(yī)療保險費不再計入個人賬戶。退休人員2022年3月起按降低1個百分點減少個人賬戶劃入，2023年底前改為按定額劃入。
??（五）規(guī)范個人賬戶使用范圍。個人賬戶可以通過家庭共濟的方式，支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用，也可以用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等的個人繳費。個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。
??三、完善配套機制
??（一）優(yōu)化管理服務。按照國家、省關于建立完善國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機制有關要求，將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入門診保障范圍，支持外配處方在定點零售藥店結算和配藥，充分發(fā)揮定點零售藥店便民、可及的作用。落實“互聯(lián)網+”醫(yī)療服務和醫(yī)保支付政策，將符合條件的“互聯(lián)網+”醫(yī)療服務納入保障范圍。符合異地就醫(yī)備案條件的參保人員按規(guī)定享受普通門診統(tǒng)籌和門診特殊病種待遇，加快醫(yī)療保障信息平臺建設，推進門診費用跨省異地就醫(yī)直接結算。
??（二）加強監(jiān)督管理。嚴格執(zhí)行醫(yī)?；痤A算管理制度，加強基金稽核制度和內控制度建設。建立對個人賬戶全流程動態(tài)管理機制，加強對個人賬戶使用、結算等環(huán)節(jié)的審核。強化對醫(yī)療行為和醫(yī)療費用的監(jiān)管，嚴肅查處“掛床”住院、誘導住院、門診過度診療、不合理用藥和利用職工醫(yī)保個人賬戶套取騙取醫(yī)保基金等違法違規(guī)行為，確?；鸢踩咝?、合理使用。創(chuàng)新門診就醫(yī)服務管理辦法，健全醫(yī)療服務監(jiān)控、分析和考核體系，引導定點醫(yī)療機構規(guī)范提供診療服務。通過協(xié)同推動基層醫(yī)療服務體系建設、完善家庭醫(yī)生簽約服務、規(guī)范長期處方管理等，引導參保人員在基層就醫(yī)首診，規(guī)范診療及轉診等行為。
??（三）完善付費機制。建立并完善與門診共濟保障相適應的復合式醫(yī)保支付方式，對基層醫(yī)療服務可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結合；對日間手術及符合條件的門診特殊病種，推行按病種或按疾病診斷相關分組付費；對不宜打包付費的門診費用，可按項目付費?？茖W合理確定醫(yī)保藥品支付標準，引導醫(yī)療機構和患者主動使用療效確切、價格適宜的國家基本藥物、集中帶量采購藥品。
??四、相關工作要求
??（一）加強組織領導。完善職工醫(yī)保門診共濟保障機制是深化醫(yī)療保障制度改革的重要內容，涉及廣大參保人員切身利益，各級政府要高度重視，切實加強領導，市、縣（區(qū)）醫(yī)?；鹇?lián)席會議要強化統(tǒng)籌協(xié)調，及時研究解決職工醫(yī)保門診共濟保障工作重大事項、重大問題，確保我市職工醫(yī)保門診共濟保障工作落實到位。
??（二）積極穩(wěn)妥推進。各級政府要按照本實施方案，統(tǒng)籌安排，科學決策，結合本地實際，精心組織實施、穩(wěn)妥推進，抓好工作落實，確保改革目標任務按期完成。醫(yī)保部門要落實醫(yī)保信息系統(tǒng)改造，優(yōu)化醫(yī)保經辦服務，加強工作指導和政策培訓，妥善處理好改革前后的政策銜接，確保參保人員待遇平穩(wěn)過渡。
??（三）注重宣傳引導。各級各有關部門、各定點醫(yī)療機構要充分利用各種媒體，用群眾“聽得懂”的語言廣泛開展宣傳，準確解讀政策，充分宣傳建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制對減輕參保人員醫(yī)療費用負擔、增強基本醫(yī)保共濟保障功能的重要作用，引導參保人員正確認識、積極支持。要把握正確的輿論導向，建立輿情監(jiān)測和處置機制，及時主動回應社會關切，營造良好輿論氛圍。
??（四）加強基金監(jiān)管。醫(yī)保、財政、衛(wèi)健部門要密切關注政策實施后職工門診統(tǒng)籌政策執(zhí)行與基金支出情況，做好監(jiān)測預警，確保政策有效落實、基金運行安全，適時開展職工門診基金支出專項稽查，杜絕門診費用違規(guī)報銷，防止醫(yī)?；鹋苊暗温瑢Πl(fā)現(xiàn)的欺詐騙保行為及時查處，確保醫(yī)?；鹬С鲆?guī)范。
??本辦法自印發(fā)之日起施行，有效期10年，由寧德市醫(yī)療保障局負責解釋。
??附件：職工醫(yī)保門診特殊病種種類
?
附件?
????職工醫(yī)保門診特殊病種種類?
??1?惡性腫瘤門診化療和放療???
??2?重癥尿毒癥門診透析治療?
??3?器官移植抗排斥反應治療?
??4?精神分裂癥?
??5?結核病規(guī)范治療?
??6?門診危重病搶救?
??7?慢性心功能衰竭?
??8?再生障礙性貧血?
??9?系統(tǒng)性紅斑狼瘡?
??10?高血壓?
??11?糖尿病?
??12?慢性阻塞性肺疾?。ê灾夤苎祝?
??13?肝硬化（失代償期）?
??14?重癥肌無力?
??15 白內障門診手術治療?
??16?強直性脊柱炎?
??17?帕金森病?
??18 重性精神病?
??19 癲癇病?
??20 支氣管哮喘?
??21 苯丙酮尿癥?
??22 腦卒中及后遺癥?
??23 類風濕關節(jié)炎?
??24 血友病?
??25 慢性腎炎?
??26 甲狀腺功能亢進?
??27 慢性病毒性肝炎（乙型、丙型活動期）?
??28 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病?
??29 新冠肺炎出院患者門診康復治療?