原《安康市城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療救助保險試行辦法》(安政辦發(fā)〔2010〕10 號)部分內(nèi)容已發(fā)生了變化。為進(jìn)一步完善我市城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療救助保險，我局結(jié)合實(shí)際，重新修訂《安康市城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療救助保險實(shí)施辦法（征求意見稿）》，現(xiàn)依據(jù)《安康市行政規(guī)范性文件制定和監(jiān)督管理辦法》對外全文公布，征求社會各界意見。意見可通過信件、電子郵件等方式提出，征求意見截止日期為2022年3月16日。
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附件：安康市城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療救助保險實(shí)施辦法（征求意見稿）
安康市醫(yī)療保障局
2022年3月2日
安康市城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療救助保險
實(shí)施辦法(征求意見稿)
為進(jìn)一步完善醫(yī)療保障體系，減輕參保職工醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)中共中央、國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》(中發(fā)〔2020〕5號)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2021〕14號)市政府辦《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保障工作的意見》（安政辦發(fā)〔2021〕7號）等文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。
第一條?基本原則
（一）在參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和大病醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，用人單位整體參加城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療救助保險，參保人相應(yīng)享受大病醫(yī)療救助保險待遇；城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療救助管理與基本醫(yī)療保險制度相銜接；
（二）醫(yī)療救助水平與籌資水平相適應(yīng)，籌資水平與我市社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)；
（三）保障參保人重大疾病醫(yī)療需求，逐步提高保障水平。
第二條?參保范圍及基金籌集
已參加安康市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和大病醫(yī)療保險的用人單位（按規(guī)定參加公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助單位除外），按照全體參保人員工資（包括退休費(fèi)）總額的1%經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定后向稅務(wù)部門繳納保險費(fèi)，參加安康市城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療救助保險。保險費(fèi)繳納比例根據(jù)我市經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展和醫(yī)療救助基金使用情況實(shí)行動態(tài)調(diào)整。
第三條?醫(yī)療待遇
參保職工一個年度內(nèi)，可享受門診救助、單次住院救助、年度救助待遇。城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療救助保險救助封頂線為40萬元。
(一)門診救助：一個年度內(nèi)，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險支付范圍規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用，在扣除個人賬戶當(dāng)年劃入額后（門診慢性病報銷是已扣減當(dāng)年劃入數(shù)的不再扣減），個人負(fù)擔(dān)的政策范圍內(nèi)費(fèi)用超過3000元以上的部分按照80%的比例救助。
(二)單次住院救助：單次在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險支付范圍規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，在享受基本醫(yī)療保險和大病保險政策后，個人負(fù)擔(dān)的政策范圍內(nèi)費(fèi)用超過4000元以上的部分按照80%的比例救助。
(三)年度救助：一個年度內(nèi)，在享受基本醫(yī)療保險、大病保險、單次住院救助后，個人累計負(fù)擔(dān)的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用超過10000元以上的部分按照70%的比例救助(含腎透析、器官移植后抗排異藥和惡性腫瘤放化療門診救助后政策范圍內(nèi)費(fèi)用)。
第四條?結(jié)算程序
符合規(guī)定的門診醫(yī)療救助費(fèi)用、住院醫(yī)療救助費(fèi)用按基本醫(yī)療保險和大病保險相關(guān)政策結(jié)算后，原則上由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照救助的標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行“一站式”結(jié)算。未在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行“一站式”結(jié)算的，先由個人墊付，于次年6月底前備齊資料到市、縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報銷。
第五條?基金管理與監(jiān)督
(一)醫(yī)療救助基金按照專款專用，單獨(dú)建賬，封閉運(yùn)行，以收定支，收支平衡、略有結(jié)余的原則管理。
(二)醫(yī)療保障行政部門要加強(qiáng)對醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療救助業(yè)務(wù)的指導(dǎo)與監(jiān)督管理；各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立健全醫(yī)療救助經(jīng)費(fèi)的預(yù)決算制度、財務(wù)會計報表和各項支出管理制度。認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療救助政策，對大病醫(yī)療救助的項目及費(fèi)用進(jìn)行嚴(yán)格審核，規(guī)范管理。
(三)財政部門要及時核撥財政供養(yǎng)人員大病醫(yī)療救助款，加強(qiáng)對基金專戶的監(jiān)管。
(四)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行大病醫(yī)療救助政策，不得隨意擴(kuò)大大病醫(yī)療救助的范圍；不得弄虛作假，偽造病歷，出具虛假報銷憑證，套取大病醫(yī)療救助基金；否則，將按照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。
(五)各參保單位要加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，切實(shí)做好大病醫(yī)療救助政策的宣傳工作，要指定專職或兼職管理人員負(fù)責(zé)大病醫(yī)療救助申請受理和預(yù)審工作。
第六條?本辦法由市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋，自2022年1月1日起施行，有效期至2027年1月1日止。