各縣（區(qū)）醫(yī)保局，局機(jī)關(guān)各科室、各直屬單位：
??? 經(jīng)研究，現(xiàn)將《大同市醫(yī)療保障局關(guān)于構(gòu)建“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”實(shí)施方案》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹落實(shí)。
大同市醫(yī)療保障局
2023年9月26日
大同市醫(yī)療保障局關(guān)于構(gòu)建“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”實(shí)施方案
為完善醫(yī)保公共服務(wù)體系，切實(shí)打通醫(yī)保經(jīng)辦“最后一公里”，提升參保群眾的獲得感和滿意度，根據(jù)省委省政府《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（晉發(fā)〔2020〕17號(hào)），結(jié)合我市實(shí)際，在全市打造“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”，特制定本方案。
一、總體要求
（一）指導(dǎo)思想
堅(jiān)持以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹落實(shí)黨的二十大和習(xí)近平總書記考察調(diào)研山西重要講話重要指示精神。認(rèn)真落實(shí)國(guó)家、省醫(yī)保工作會(huì)議部署，著力加強(qiáng)基層醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)能力建設(shè)，依托基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)等服務(wù)場(chǎng)所成立“醫(yī)保服務(wù)站”，大力推進(jìn)醫(yī)保公共服務(wù)體系下沉，打造優(yōu)質(zhì)高效便捷安全規(guī)范的醫(yī)保公共服務(wù)，推動(dòng)醫(yī)保經(jīng)辦事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。
（二）工作原則
根據(jù)《山西省“十四五”醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展規(guī)劃》文件精神，圍繞醫(yī)療保障方面群眾所需、所盼、所想，為參保群眾提供更加貼心的服務(wù)，依托鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街）黨群服務(wù)中心、廠礦學(xué)校、銀行網(wǎng)點(diǎn)等，設(shè)立醫(yī)保服務(wù)站，構(gòu)建“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”。醫(yī)保服務(wù)站的設(shè)置要堅(jiān)持以下原則。
一要堅(jiān)持注重實(shí)效的原則。把服務(wù)群眾頻次最高、來(lái)回跑腿次數(shù)最多的醫(yī)保事項(xiàng)下放，講求實(shí)效，防止形式主義，確保能“放得下，接得住”。
二要堅(jiān)持統(tǒng)籌推進(jìn)的原則。將醫(yī)保服務(wù)站成立與門診慢性病管理、門診統(tǒng)籌、“兩病”門診用藥保障、參保繳費(fèi)等工作相結(jié)合，統(tǒng)籌考慮，協(xié)調(diào)推進(jìn)。
三要堅(jiān)持傳統(tǒng)服務(wù)方式與智能化服務(wù)創(chuàng)新并行原則。發(fā)揮醫(yī)保服務(wù)站服務(wù)“一老一小”、就近方便、協(xié)助辦理的作用，解決老年人等群體線上服務(wù)不適用，滿足不會(huì)上網(wǎng)、不會(huì)使用智能手機(jī)老年人等群體的特殊需要。
四要堅(jiān)持先易后難的原則。優(yōu)先選擇積極性高、服務(wù)意愿強(qiáng)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展工作，優(yōu)先選擇人口比較集中、面積比較大的鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)，優(yōu)先選擇醫(yī)療技術(shù)力量比較強(qiáng)的、且有區(qū)域代表性的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展本工作，突出重點(diǎn)，分類實(shí)施，以點(diǎn)帶面，逐步推進(jìn)。
（三）工作目標(biāo)
結(jié)合我市實(shí)際情況，突出重點(diǎn)、分步實(shí)施，統(tǒng)籌安排，有序推動(dòng)構(gòu)建“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”工作。
啟動(dòng)實(shí)施階段。在充分調(diào)研的基礎(chǔ)上，摸清底數(shù)，由易到難啟動(dòng)服務(wù)圈工作，實(shí)施“百家醫(yī)保服務(wù)站工程”。到今年年底前，依托有醫(yī)保信息系統(tǒng)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等機(jī)構(gòu)，在全市建立100家“醫(yī)保服務(wù)站”。其中：平城區(qū)3家，云州區(qū)9家，云岡區(qū)6家，新榮區(qū)10家，陽(yáng)高縣15家，天鎮(zhèn)縣10家，渾源縣15家，靈丘縣15家，廣靈縣10家，左云縣10家。
推廣應(yīng)用階段。到2024年底前，逐步在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街）黨群服務(wù)中心、村衛(wèi)生室、廠礦學(xué)校、銀行網(wǎng)點(diǎn)等推廣經(jīng)辦醫(yī)保業(yè)務(wù)，全力打造400個(gè)醫(yī)保服務(wù)站，市本級(jí)及各縣（區(qū)）打造1至2家精品醫(yī)保服務(wù)站。
二、星級(jí)管理
按照“星級(jí)評(píng)定、動(dòng)態(tài)管理、方便群眾”的原則，醫(yī)保服務(wù)站實(shí)行星級(jí)化管理，二星級(jí)起步，共分4個(gè)等級(jí)，根據(jù)醫(yī)保服務(wù)站服務(wù)能力、業(yè)務(wù)范圍、場(chǎng)所面積、硬件設(shè)施等方面，負(fù)責(zé)不同的醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)事項(xiàng)，同時(shí)量化考核指標(biāo)，形成網(wǎng)格化的醫(yī)保服務(wù)站服務(wù)體系。各縣（區(qū)）結(jié)合實(shí)際，對(duì)應(yīng)相應(yīng)的服務(wù)事項(xiàng)，申報(bào)相應(yīng)的星級(jí)服務(wù)站點(diǎn)，各縣（區(qū)）醫(yī)保局驗(yàn)收后授予星級(jí)服務(wù)牌匾。
三、工作職能
按照“應(yīng)進(jìn)必進(jìn)、充分授權(quán)”的原則，將與服務(wù)對(duì)象密切相關(guān)的高頻次服務(wù)事項(xiàng)全部納入醫(yī)保服務(wù)站辦理。
（一）二星級(jí)醫(yī)保服務(wù)站主要服務(wù)事項(xiàng)：
（1）醫(yī)保政策咨詢和宣傳；（2）推廣醫(yī)保電子憑證激活使用及相關(guān)信息查詢；（3）城鄉(xiāng)居民參保查詢（登記）；（4）個(gè)人賬戶余額查詢；（5）參保人員參保信息查詢；（6）特殊人群（80歲以上高齡、重度殘疾、留守兒童）醫(yī)保業(yè)務(wù)代辦。
（二）三星級(jí)醫(yī)保服務(wù)站主要服務(wù)事項(xiàng)：
（1）醫(yī)保政策咨詢和宣傳；（2）推廣醫(yī)保電子憑證激活使用及相關(guān)信息查詢；（3）城鄉(xiāng)居民參保登記；（4）城鄉(xiāng)居民住院費(fèi)用手工報(bào)銷受理、初審；（5）城鄉(xiāng)居民異地就醫(yī)醫(yī)療救助費(fèi)用手工報(bào)銷受理、初審；（6）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保“門診兩病”鑒定、直接報(bào)銷；（7）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌直接報(bào)銷；（8）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診慢性病直接報(bào)銷；（9）職工醫(yī)保門診慢性病直接報(bào)銷；（10）參保人員參保信息查詢；（11）特殊人群（80歲以上高齡、重度殘疾、留守兒童）醫(yī)保業(yè)務(wù)代辦。
（三）四星級(jí)醫(yī)保服務(wù)站主要服務(wù)事項(xiàng)：
（1）醫(yī)保政策咨詢和宣傳；（2）推廣醫(yī)保電子憑證激活使用及相關(guān)信息查詢；（3）職工參保登記；（4）單位參保信息變更登記；（5）職工參保信息變更登記；（6）參保單位參保信息查詢；（7）參保人員參保信息查詢；（8）出具《參保憑證》；（9）異地安置退休人員備案受理工作；（10）職工醫(yī)保門診慢性病直接報(bào)銷；（11）特殊人群（80歲以上高齡、重度殘疾、留守兒童）醫(yī)保業(yè)務(wù)代辦。
（四）五星級(jí)醫(yī)保服務(wù)站主要服務(wù)事項(xiàng)：
（1）醫(yī)保政策咨詢和宣傳；（2）推廣醫(yī)保電子憑證激活使用及相關(guān)信息查詢；（3）城鄉(xiāng)居民參保登記；（4）職工參保登記；（5）單位參保信息變更登記；（6）職工參保信息變更登記；（7）參保單位參保信息查詢；（8）參保人員參保信息查詢；（9）出具《參保憑證》；（10）城鄉(xiāng)居民住院費(fèi)用手工報(bào)銷受理、初審；（11）城鄉(xiāng)居民異地就醫(yī)醫(yī)療救助費(fèi)用手工報(bào)銷受理、初審；（12）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保“門診兩病”鑒定、直接報(bào)銷；（13）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌直接報(bào)銷；（14）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診慢性病直接報(bào)銷；（15）職工醫(yī)保門診慢性病直接報(bào)銷；（16）異地安置退休人員、異地長(zhǎng)期居住人員備案受理工作；（17）特殊人群（80歲以上高齡、重度殘疾、留守兒童）醫(yī)保業(yè)務(wù)代辦；（18）承擔(dān)醫(yī)保業(yè)務(wù)試點(diǎn)工作。
四、建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)
各醫(yī)保服務(wù)站按照“一到位五統(tǒng)一”的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行建設(shè)。
（一）服務(wù)場(chǎng)所到位
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等在原醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室（簡(jiǎn)稱“醫(yī)保辦”）基礎(chǔ)上，統(tǒng)籌設(shè)立醫(yī)保服務(wù)站，進(jìn)行合署辦公，承擔(dān)原醫(yī)保辦的所有職能，并承接醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)事項(xiàng)。
無(wú)醫(yī)保辦的機(jī)構(gòu)，結(jié)合工作實(shí)際組建工作隊(duì)伍，設(shè)立相應(yīng)的醫(yī)保服務(wù)站，至少設(shè)置1個(gè)醫(yī)保服務(wù)窗口，并配置相關(guān)設(shè)備及便民設(shè)施。基礎(chǔ)條件較好的服務(wù)站可設(shè)置咨詢引導(dǎo)、自助服務(wù)等。
（二）統(tǒng)一服務(wù)標(biāo)識(shí)
醫(yī)保服務(wù)站懸掛統(tǒng)一的牌匾，懸掛于顯著置，保持牌匾整潔規(guī)范。
（三）統(tǒng)一信息系統(tǒng)
統(tǒng)一使用山西醫(yī)保信息平臺(tái)和醫(yī)保專網(wǎng)，根據(jù)各服務(wù)站的級(jí)別及承辦事項(xiàng)，設(shè)置系統(tǒng)權(quán)限，開展經(jīng)辦服務(wù)。
（四）統(tǒng)一經(jīng)辦流程
由市醫(yī)保中心根據(jù)各醫(yī)保服務(wù)站承辦事項(xiàng)，統(tǒng)一制作操作手冊(cè)，規(guī)范業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程，統(tǒng)一服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。
（五）統(tǒng)一規(guī)范管理
醫(yī)保服務(wù)站業(yè)務(wù)指導(dǎo)由各縣（區(qū)）醫(yī)保局負(fù)責(zé)，各醫(yī)保服務(wù)站配備專（兼）職工作人員，設(shè)立醫(yī)保服務(wù)窗口。建立經(jīng)辦事項(xiàng)工作臺(tái)賬，做到可追溯、可查驗(yàn)。
（六）統(tǒng)一人員培訓(xùn)
正式辦理業(yè)務(wù)前，由市、縣（區(qū)）醫(yī)保局組織對(duì)醫(yī)保服務(wù)站工作人員進(jìn)行政策講解和實(shí)操培訓(xùn)，確保工作人員能夠獨(dú)立開展有關(guān)工作。
五、組織機(jī)構(gòu)
為深入推進(jìn)“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”建設(shè)工作，市醫(yī)保局成立工作領(lǐng)導(dǎo)小組。
組 ?長(zhǎng)：王軍文??市醫(yī)療保障局黨組成員、副局長(zhǎng)
副組長(zhǎng)：孫??峰??市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心主任
成??員：安劍鋒??市醫(yī)療保障局辦公室主任
????????李瑞青 ?市醫(yī)療保障局規(guī)劃財(cái)務(wù)和法規(guī)科科長(zhǎng)
????????竇學(xué)蘭 ?市醫(yī)療保障局待遇保障科科長(zhǎng)
????????祁宏玉 ?市醫(yī)療保障局醫(yī)藥服務(wù)管理科科長(zhǎng)
????????馬朝旭 ?市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心副主任
領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在市醫(yī)保局辦公室，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進(jìn)“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”建設(shè)工作。
六、經(jīng)費(fèi)保障
縣（區(qū)）醫(yī)保服務(wù)站的建設(shè)資金保障由各縣（區(qū)）負(fù)責(zé)，主要解決設(shè)備購(gòu)置、站點(diǎn)開辦等費(fèi)用。
七、工作安排
（一）調(diào)查研究階段（8月底）。市、縣（區(qū)）醫(yī)保局對(duì)照建設(shè)方案要求，深入開展醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)情況調(diào)研，摸清我市各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)現(xiàn)狀和服務(wù)對(duì)象實(shí)際需求底數(shù)，因地制宜做好試點(diǎn)選擇工作。
（二）建設(shè)實(shí)施階段（9月-10月）。市、縣（區(qū)）醫(yī)保部門根據(jù)“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”實(shí)施方案，健全醫(yī)保信息網(wǎng)絡(luò)，全面啟動(dòng)建設(shè)工作。強(qiáng)化指導(dǎo)督促，抓好經(jīng)辦服務(wù)下沉，規(guī)范場(chǎng)所設(shè)置，全面落實(shí)醫(yī)保服務(wù)站建設(shè)各項(xiàng)目標(biāo)任務(wù)。
（三）試行完善階段（11－12月）。對(duì)照建設(shè)工作要求，按照星級(jí)服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)建設(shè)要求，選擇成熟的場(chǎng)所，建設(shè)醫(yī)保服務(wù)站，根據(jù)辦理事項(xiàng)，評(píng)定相應(yīng)的星級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，開展試運(yùn)行。
（四）長(zhǎng)效鞏固階段（2024年）。結(jié)合實(shí)施方案，因地制宜，擴(kuò)大醫(yī)保服務(wù)圈服務(wù)范圍，在有條件的場(chǎng)所，逐步推廣醫(yī)保服務(wù)站點(diǎn)建設(shè)，完善15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈建設(shè)，持續(xù)開展自查自評(píng)和整改完善工作，建立長(zhǎng)效管理機(jī)制、動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，收集整理醫(yī)保服務(wù)站服務(wù)信息，做好滿意度測(cè)評(píng)，及時(shí)總結(jié)“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”可復(fù)制可推廣的經(jīng)驗(yàn)做法。
八、工作要求
（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。構(gòu)建“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”是服務(wù)群眾的民生實(shí)事，要建立市縣聯(lián)建共建格局，各縣（區(qū)）要高度重視，把成立醫(yī)保服務(wù)站作為今明兩年加強(qiáng)基層經(jīng)辦服務(wù)的重點(diǎn)工作來(lái)抓。明確責(zé)任、細(xì)化分工，切實(shí)做到有人抓、有人管、有人辦，強(qiáng)化人員、設(shè)備配備置和日常辦公保障。不斷加大推進(jìn)力度，高水平推進(jìn)基礎(chǔ)醫(yī)保體系建設(shè)，不斷提高醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)的可及性。各縣（區(qū)）醫(yī)保局要認(rèn)真解決醫(yī)保服務(wù)站在創(chuàng)建過(guò)程中遇到的困難，并嚴(yán)肅查處有違規(guī)行為的服務(wù)站。
（二）加強(qiáng)保障支持。市醫(yī)保局抓好統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，做好醫(yī)保工作的業(yè)務(wù)培訓(xùn)指導(dǎo)，采取以會(huì)代訓(xùn)、專題培訓(xùn)、選派到上級(jí)機(jī)關(guān)培訓(xùn)等方式，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保服務(wù)站工作人員培訓(xùn)，提高工作人員的能力和水平。市、縣（區(qū)）醫(yī)保局密切配合，有序推進(jìn)，確保服務(wù)場(chǎng)所、網(wǎng)絡(luò)建設(shè)、培訓(xùn)學(xué)習(xí)等方面及時(shí)保障到位。
（三）加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)。按照“全面推進(jìn)、突出亮點(diǎn)”的思路，各級(jí)醫(yī)保部門要進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保政策宣傳，充分利用報(bào)紙、電視、網(wǎng)絡(luò)和新媒體等廣泛宣傳醫(yī)保工作，推動(dòng)參保群眾及時(shí)熟悉“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”功能定位、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)流程等內(nèi)涵，打造一批模范示范點(diǎn)。持續(xù)提升參保群眾知曉率、使用率和滿意度，切實(shí)營(yíng)造全社會(huì)廣泛參與、共建共享的良好氛圍。