??? 2025年,中央紀(jì)委國家監(jiān)委將醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡栴}專項整治工作作為集中整治群眾身邊不正之風(fēng)和腐敗問題的重點內(nèi)容,結(jié)合《省醫(yī)保局關(guān)于印發(fā)貴州省2025年度醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查計劃的通知》《省醫(yī)保局關(guān)于印發(fā)貴州省2025年醫(yī)療保障基金飛行檢查實施方案的通知》安排部署,為深入推進全市醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡栴}專項整治工作,督促屬地切實扛牢責(zé)任,管好用好守好醫(yī)保基金,保障人民群眾生命健康權(quán)益,特制定本專項檢查方案。
??? 一、檢查方式及對象
??? 按照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》等法律法規(guī)規(guī)定,以精準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)問題為目標(biāo),通過實地走訪、查閱資料(病歷)、隨機抽查、詢問有關(guān)人員等方式開展檢查。設(shè)綜合工作組、六枝檢查組、盤州檢查組、水城檢查組、鐘山檢查組5個工作組,采取交叉檢查方式,對全市范圍內(nèi)經(jīng)數(shù)據(jù)分析存在異常的定點醫(yī)藥機構(gòu)開展專項檢查。
??? (一)綜合工作組。負(fù)責(zé)指導(dǎo)各檢查組開展工作,楊德育負(fù)責(zé)指導(dǎo)盤州市、陳川負(fù)責(zé)指導(dǎo)六枝特區(qū)、唐震負(fù)責(zé)指導(dǎo)水城區(qū)、張秋霞負(fù)責(zé)指導(dǎo)鐘山區(qū);同時,組隊開展檢查工作。
??? (二)六枝檢查組。由水城區(qū)組隊,對六枝特區(qū)相關(guān)醫(yī)藥機構(gòu)進行交叉檢查,商請水城區(qū)人大常委會副主任王楊敏擔(dān)任組長。
??? (三)盤州檢查組。由鐘山區(qū)組隊,對盤州市相關(guān)醫(yī)藥機構(gòu)進行交叉檢查,商請鐘山人民醫(yī)院院長劉靜擔(dān)任組長。
??? (四)水城檢查組。由盤州市組隊,對水城區(qū)相關(guān)醫(yī)藥機構(gòu)進行交叉檢查,商請盤州市政協(xié)副主席胡玲擔(dān)任組長。
??? (五)鐘山檢查組。由六枝特區(qū)組隊,對鐘山區(qū)相關(guān)醫(yī)藥機構(gòu)進行交叉檢查,商請六枝特區(qū)政協(xié)副主席李志軍擔(dān)任組長。
??? 二、時間安排
??? 2025年4月25日—5月31日(以實際檢查時間為準(zhǔn))(4月25日至5月5日,對擬檢查對象進行數(shù)據(jù)篩查分析,召開動員部署會議,開展檢查業(yè)務(wù)培訓(xùn);5月6日至5月25日,檢查組進駐各地開展現(xiàn)場檢查;5月25日至5月31日,匯總、分析檢查情況,按問題分級分類移交屬地整改或移交相關(guān)部門查處問責(zé))
??? 三、檢查內(nèi)容
??? 圍繞醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡栴}專項整治要求,重點聚焦欺詐騙保和違法違規(guī)使用醫(yī)?；痖_展,具體如下:
??? (一)定點醫(yī)療機構(gòu)
??? 1.通過車接車送,提供免費吃喝、免費體檢,贈送禮品,返還現(xiàn)金等方式,誘導(dǎo)無住院需求的參保人虛假住院騙保問題;
??? 2.通過給予人頭費、獎勵提成等方式,拉攏介紹病人虛假住院騙保問題;
??? 3.與養(yǎng)老、康復(fù)、護理機構(gòu)等勾結(jié),誘導(dǎo)無住院需求的供養(yǎng)老人、康復(fù)人員、失能人員虛假住院騙保問題;
??? 4.聚斂參保人醫(yī)保憑證,通過空刷套刷等方式騙保問題;
??? 5.雇傭無資質(zhì)人員冒用他人名義開展診療活動騙保問題;
??? 6.通過偽造篡改CT、X線、核磁共振等醫(yī)學(xué)影像資料和臨床檢驗報告;編造麻醉記錄、手術(shù)記錄、理療記錄;偽造醫(yī)囑、處方,篡改藥品耗材進銷存記錄;將自費項目串換為醫(yī)保目錄內(nèi)項目報銷等騙保問題;
??? 7.未嚴(yán)格執(zhí)行實名就醫(yī)管理規(guī)定,造成醫(yī)?；鹬卮髶p失問題;
??? 8.重復(fù)收費、分解收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費、過度診療、串換醫(yī)療項目或藥品耗材等違法違規(guī)使用醫(yī)?；饐栴};
??? 9.其他欺詐騙保和違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨椤?
??? (二)定點零售藥店
??? 1.通過私自印刷定點醫(yī)療機構(gòu)空白處方,私刻醫(yī)療機構(gòu)公章、醫(yī)師個人簽章等方式偽造藥品處方騙保;
??? 2.與醫(yī)藥企業(yè)勾結(jié)偽造藥品處方騙保;
??? 3.通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院,借助人工智能自動生成虛假處方騙保;
??? 4.聚斂參保人醫(yī)保卡,通過空刷套刷等方式騙保;
??? 5.將食品、保健品、日用品、化妝品等串換為藥品騙保;
??? 6.組織本單位員工空刷套刷醫(yī)保憑證騙保;
??? 7.組織前往其他單位、企業(yè),誘導(dǎo)員工虛假購藥騙保;
??? 8.誘導(dǎo)或協(xié)助參保人購藥后倒賣“回流藥”騙保;
??? 9.通過非法渠道采購“回流藥”二次銷售;
??? 10.誘導(dǎo)或協(xié)助他人冒名購藥、超量購藥;
??? 11.未嚴(yán)格執(zhí)行實名制購藥管理規(guī)定,造成醫(yī)保基金重大損失;
??? 12.其他欺詐騙保和違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨椤?
??? 四、結(jié)果運用
??? 各檢查組檢查發(fā)現(xiàn)的問題,及時進行研判、分析,分級分類進行處理:對可立行立改的管理問題,交由屬地限期進行整改;對違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《中華人民共和國醫(yī)師法》等法律法規(guī)的一般違規(guī)問題,由屬地開展行政處罰;對涉嫌欺詐騙保的問題,移交公安部門查處,并按規(guī)定解除醫(yī)保協(xié)議;對涉嫌違規(guī)違紀(jì)的相關(guān)人員,向紀(jì)檢監(jiān)察機關(guān)通報。
??? 專項檢查工作結(jié)束后,要以此次專項檢查發(fā)現(xiàn)的問題為導(dǎo)向,對現(xiàn)行制度機制難點堵點進行全面梳理,查缺補漏,建章立制,促進醫(yī)?；鹨?guī)范平穩(wěn)運行。同時,加大宣傳力度,曝光一批典型突出案例,形成震懾效應(yīng)。
??? 五、工作要求
??? (一)依法依規(guī),真實客觀評價。各檢查組要按照實事求是、依法依規(guī)的原則開展工作,做到程序規(guī)范、依據(jù)準(zhǔn)確、結(jié)果公正,不得避重就輕或隱瞞問題不報。檢查中要注重與檢查對象的溝通,善于聽取意見,接受合理解釋。
??? (二)履職盡責(zé),落實整改責(zé)任。各市(特區(qū)、區(qū))要督促有關(guān)單位對照反饋的問題清單,建立整改臺賬,逐項整改落實,收到檢查反饋問題后30個工作日內(nèi)將整改情況書面報告市醫(yī)保。同時,要舉一反三,在本轄區(qū)內(nèi)全面開展排查整改。
??? (三)嚴(yán)肅紀(jì)律,強化工作作風(fēng)。各檢查組要嚴(yán)格執(zhí)行中央八項規(guī)定及其實施細(xì)則精神和相關(guān)保密要求,不得接受被檢查對象的宴請或禮金,不得將檢查的相關(guān)情況透露給無關(guān)人員,保證檢查的客觀公正。被檢地要全面配合,落實好檢查要求,對弄虛作假、編造資料、干擾檢查的,嚴(yán)肅追責(zé)問責(zé)。
??? 六、其他有關(guān)事宜
??? 各市(特區(qū)、區(qū))派出交叉檢查的工作人員檢查期間食宿由六盤水市醫(yī)療保障局承擔(dān),往返差旅費回原單位報銷,車輛由六盤水市醫(yī)療保障局保障。嚴(yán)格按照六盤水市財政局關(guān)于印發(fā)《六盤水市市級黨政機關(guān)差旅費管理辦法》《六盤水市市級行政事業(yè)單位福利費使用管理暫行辦法》《關(guān)于明確六盤水市市級黨政機關(guān)國內(nèi)公務(wù)接待就餐費標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定》的通知(六盤水財預(yù)〔2018〕4號)以及《關(guān)于進一步調(diào)整規(guī)范差旅伙食補助費和市內(nèi)交通費有關(guān)事項的通知》(六盤水財行〔2020〕6號)執(zhí)行。