一、原發(fā)性甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
(一)適用對象
第一診斷為原發(fā)性甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥(ICD -10：E05.0)
行甲狀腺次全切除手術(shù)(ICD-9-CM-3:06.3902)。
(二)診斷依據(jù)
根據(jù)《中國甲狀腺疾病診治指南》(中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會編著，2008年第1版)、《甲狀腺外科》(人民衛(wèi)生出版社，2005年第1版)及全國高等學(xué)校教材《外科學(xué)》(人民衛(wèi)生出版社，2008年第7版)。
1.臨床甲亢癥狀和體征。
2.甲狀腺彌漫性腫大(觸診和B超證實)。
3.血清TSH濃度降低，甲狀腺激素濃度升高。
4.眼球突出和其他浸潤性眼征。
5.脛前粘液性水腫。
6.甲狀腺TSH受體抗體(TRAb或TSAb)陽性。
以上標(biāo)準(zhǔn)中，1、2、3項為診斷必備條件，4、5、6項為診斷輔助條件。
(三)選擇治療方案的依據(jù)
根據(jù)《中國甲狀腺疾病診治指南》(中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會編著，2008年第1版)、《甲狀腺外科》(人民衛(wèi)生出版社，2005年第1版)及全國高等學(xué)校教材《外科學(xué)》(人民衛(wèi)生出版社，2008年第7版)。
甲狀腺次全切除手術(shù)適用于：
1.甲亢長期藥物治療無效或效果不佳的；
2.甲亢甲狀腺藥物或131碘放射性核素治療后復(fù)發(fā)；
3.甲狀腺較大對周圍臟器有壓迫或胸骨后甲狀腺腫；
4.疑似與甲狀腺癌并存者；
5.妊娠期甲亢藥物控制不佳者，可以在妊娠中期(13-24周)進(jìn)行手術(shù)。
(四)標(biāo)準(zhǔn)住院日為5-8天
入院前流程
1.入院前必須填報《新型冠狀病毒感染肺炎流行病學(xué)調(diào)查表》
2.入院前必須行胸片檢查、有條件者應(yīng)行胸部CT檢查。
3.根據(jù)患者有無流行病學(xué)接觸史及有無相應(yīng)癥狀予以不同篩查流程：
(1)針對有流行病學(xué)接觸史、或有發(fā)熱等相關(guān)癥狀、或胸片/胸部CT發(fā)現(xiàn)肺炎或肺部感染相關(guān)表現(xiàn)及診斷者，應(yīng)指導(dǎo)患者到感染科發(fā)熱門診篩查，若考慮為新型冠狀病毒感染肺炎確診或疑似病例，則暫時不能收治入院、不能進(jìn)入本臨床路徑；若經(jīng)發(fā)熱門診篩查排除新型冠狀病毒感染肺炎病例，則可收治入院、進(jìn)入本臨床路徑，但診療過程中仍應(yīng)嚴(yán)格堅持遵守防疫工作期間的各項基本原則；
(2)針對無流行病學(xué)接觸史且無發(fā)熱等相關(guān)癥狀、胸片/胸部CT報告未描述肺炎或肺部感染相關(guān)表現(xiàn)及診斷的患者，應(yīng)指導(dǎo)患者首先就診于感染科或呼吸科門診，經(jīng)感染科或呼吸科門診篩查后，若考慮為新型冠狀病毒感染肺炎確診或疑似病例，則暫時不能收治入院、不能進(jìn)入本臨床路徑；若排除新型冠狀病毒感染肺炎病例，則可收治入院、進(jìn)入本臨床路徑，但診療過程中仍應(yīng)嚴(yán)格堅持遵守防疫工作期間的各項基本原則。
(五)進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)
1.第一診斷必須符合ICD-10 E05.0原發(fā)性甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥疾病編碼。
2.有手術(shù)指征患者；
3.患者的甲亢病情穩(wěn)定，術(shù)前準(zhǔn)備有兩種方法，可在門診完成：
(1)術(shù)前應(yīng)用抗甲狀腺藥物基本控制甲亢癥狀后，改服2周碘劑，再進(jìn)行手術(shù)；
(2)對癥狀較輕的患者開始即用碘劑，2-3周后甲亢癥狀得到基本控制，可進(jìn)行手術(shù)；
4.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。
(六)術(shù)前準(zhǔn)備1-2天
1.必需的檢查項目：
(1)血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+潛血；
(2)肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、感染性疾病篩查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等)；
(3)心電圖、胸部X線檢查；
(4)甲狀腺功能檢查、抗甲狀腺抗體、甲狀腺球蛋白；
(5)請耳鼻喉科會診了解聲帶情況。
2.根據(jù)患者病情可選擇：
(1)氣管正側(cè)位；
(2)肺功能、超聲心動圖檢查和血氣分析等；
(3)甲狀腺同位素掃描、甲狀腺B超。
(七)預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機(jī)
按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號)執(zhí)行。通常不需預(yù)防用抗菌藥物。
(八)手術(shù)日為入院第3-4天
1.麻醉方式：氣管內(nèi)插管全身麻醉、局麻或頸叢麻醉。
2.手術(shù)方式：甲狀腺次全切除術(shù)。
3.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。
4.輸血：根據(jù)術(shù)前血紅蛋白狀況及術(shù)中出血情況而定。???
5.病理學(xué)檢查：術(shù)中行冰凍病理學(xué)檢查，術(shù)后行石蠟切片病理學(xué)檢查。
(九)術(shù)后住院恢復(fù)2-5天
1.生命體征監(jiān)測，嚴(yán)密觀察有無出血及甲狀腺危象等并發(fā)癥發(fā)生。
2.視具體情況盡早拔除尿管、引流管。
3.指導(dǎo)患者術(shù)后飲食。
4.實驗室檢查：必要時復(fù)查血常規(guī)、血生化、甲狀腺功能等。
(十)出院標(biāo)準(zhǔn)
1.無切口感染、引流管拔除。
2.生命體征平穩(wěn)，可自由活動。
3.飲食恢復(fù)，無需靜脈補(bǔ)液。
4.無需要住院處理的其它并發(fā)癥或合并癥。
(十一)變異及原因分析
1.術(shù)前檢查提示甲亢癥狀未能有效控制，則暫緩手術(shù)。
2.術(shù)中冰凍提示甲狀腺炎或甲狀腺癌等，轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。
3.合并胸骨后巨大甲狀腺腫有可能需要開胸手術(shù)。
4.術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。
5.住院期間，若患者出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等癥狀者，按以下流程篩查和處理：
(1)上報科室負(fù)責(zé)人，同時聯(lián)系感染科或呼吸科會診；
(2)若會診結(jié)果考慮為新型冠狀病毒感染肺炎疑似病例，則需再次報告科室負(fù)責(zé)人，并報告醫(yī)院防控工作實施小組(或所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)相應(yīng)部門)值班人員，就地隔離患者至單間，同病房其他患者轉(zhuǎn)至另一病房。患者退出本臨床路徑，并記錄退出原因；
(3)防控工作實施小組(或所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)相應(yīng)部門)值班人員組織院內(nèi)專家會診，根據(jù)會診結(jié)果，決定是否啟動新型冠狀病毒病原核酸檢測；
(4)若新型冠狀病毒病原核酸檢測結(jié)果為陽性，則需將檢測標(biāo)本按規(guī)定送所在地疾病預(yù)防控制中心或其他指定機(jī)構(gòu)進(jìn)行復(fù)核檢測，防控工作實施小組(或所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)相應(yīng)部門)值班人員按照疾控中心指示將患者轉(zhuǎn)往至定點醫(yī)院、針對密切接觸人員實施醫(yī)學(xué)隔離觀察，并最終進(jìn)行疫點終末消毒；若新型冠狀病毒病原核酸檢測結(jié)果為陰性，則患者在病房繼續(xù)隔離觀察診治，24小時后復(fù)測。
(5)疑似病例可根據(jù)病情考慮轉(zhuǎn)運至定點醫(yī)院監(jiān)護(hù)治療。(具體實施原則在防控專家組及防控工作組指導(dǎo)下參考國家相關(guān)規(guī)定執(zhí)行)
二、原發(fā)性甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥臨床路徑
