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連衛(wèi)辦基層〔2019〕12號
各縣（區(qū)）衛(wèi)生健康委（社會事業(yè)局）、財政局：
????根據(jù)省衛(wèi)生健康委《關于做好建檔立卡低收入人口家庭醫(yī)生簽約服務網(wǎng)格化管理和免費健康體檢工作的通知》（蘇衛(wèi)基層〔2019〕7號）要求，為進一步做實做優(yōu)低收入人口家庭醫(yī)生簽約服務工作，加強健康扶貧網(wǎng)格化管理，開展重點健康問題和常見疾病危險因素的篩查評估，提高低收入人口健康水平，現(xiàn)就做好建檔立卡低收入人口家庭醫(yī)生簽約服務和健康體檢工作通知如下：
????一、目標任務
??? 在知情同意前提下，實現(xiàn)建檔立卡低收入人口家庭醫(yī)生簽約服務全覆蓋，積極實施健康扶貧網(wǎng)格化管理，每戶家庭落實一個家庭醫(yī)生團隊作為首診責任醫(yī)生，提供連續(xù)性、全程健康綜合服務，每位家庭成員建立一份電子健康檔案，每年提供一次免費健康體檢，根據(jù)需要分類開展上門訪視。
??? 二、主要內(nèi)容
???? （一）提供網(wǎng)格化服務。綜合考慮服務人口、服務面積等因素，將所在轄區(qū)合理劃分成若干個服務網(wǎng)格，以自然村組為網(wǎng)格末梢，以村衛(wèi)生室或家庭醫(yī)生工作室為網(wǎng)格服務哨點，以家庭醫(yī)生或吸納網(wǎng)格內(nèi)群眾基礎好、責任心強、熱心健康扶貧工作的老黨員、老同志、老干部、老教師、老村醫(yī)等志愿者擔任網(wǎng)格長，實施健康扶貧網(wǎng)格化管理服務，及時掌握追蹤群眾患病情況，為群眾提供就醫(yī)指導、協(xié)助費用結(jié)報等服務，提高獲得感。
???? （二）確立首診責任關系?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構根據(jù)當?shù)卣峁┑慕n立卡低收入人口名單，核實確認摸底掌握轄區(qū)建檔立卡低收入人口情況。以低收入人口家庭戶為單位，按照重點人群、重點疾病分類管理，選定適宜的家庭醫(yī)生團隊與之建立首診責任關系，簽訂服務協(xié)議。首診家庭醫(yī)生團隊須發(fā)放聯(lián)系卡、公示團隊成員信息和聯(lián)系方式，負責該戶家庭所有成員的健康評估、疾病篩查診治、合理用藥、轉(zhuǎn)診預約、康復指導、隨訪等連續(xù)服務。
???? （三）建立電子健康檔案。為每戶建檔立卡低收入人口家庭建立一份電子健康檔案，包含共有信息和成員檔案兩部分內(nèi)容，共有信息指戶主姓名、家庭住址、聯(lián)系方式等，成員檔案指每位家庭成員分別建有獨立檔案，記錄其健康體檢、既往病史、疾病診療轉(zhuǎn)歸等信息，并動態(tài)更新。按《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范》（第三版）建立電子健康檔案，可結(jié)合實際適當調(diào)整。
???? （四）簽約分類服務包。根據(jù)建檔立卡低收入人口健康需求和經(jīng)費支持渠道，依據(jù)《關于明確家庭醫(yī)生簽約服務收費政策的通知》（連價醫(yī)〔2017〕159號）精神，以簽約基本公共衛(wèi)生、健康管理綜合服務包為主體，適當增加個性化服務內(nèi)容。
???? （五）每年一次健康體檢。對照基本公共衛(wèi)生服務項目要求和滿足健康體檢基本需求，將建檔立卡低收入人口按照年齡、性別、患慢病情況等細分入組，并執(zhí)行分組健康體檢標準。
????? 1、基本健康體檢項目（不含0-6歲兒童、孕產(chǎn)婦）。一是病史詢問，如既往病史、家族史、遺傳史、殘疾情況等；二是主訴癥狀；三是生活方式調(diào)查，如體育鍛煉、飲食習慣、吸煙、飲酒情況；四是一般狀況檢查，如體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、體質(zhì)指數(shù)等；五是臟器功能檢查，如口腔、視力、聽力、運動功能檢查；六是常規(guī)體格檢查，如皮膚、淺表淋巴結(jié)、肺部、心臟、腹部等；七是開展輔助檢查，如血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能（谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素）、腎功能（肌酐、尿素）、空腹血糖、血脂（總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇）、心電圖、腹部B超（肝膽胰脾）。
????? 2、分組健康體檢項目。65歲以上老年人、高血壓及糖尿病慢性病患者、嚴重精神障礙和肺結(jié)核患者，結(jié)合國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范要求補充增加；鼓勵與當?shù)芈毠んw檢、城鄉(xiāng)居民體檢、專項體檢等項目銜接合并；0-6歲兒童、孕產(chǎn)婦主要按照國家基本公共衛(wèi)生服務項目規(guī)范執(zhí)行，適當增加體檢項目。
???? （六）開展健康評估指導。根據(jù)建檔立卡低收入人口健康體檢情況、家庭環(huán)境等因素，適時開展健康評估和篩查，針對性提供健康教育和指導，提高建檔立卡低收入人口預防疾病、早篩早診早治的能力，減少致危致殘致死疾病的發(fā)生風險。
???? （七）做好全程接續(xù)性服務。對行動不便、確有需要的建檔立卡低收入人口，定期開展上門服務和訪視。主動對接掌握建檔立卡低收入人口住院手術就診等信息，及時更新電子健康檔案記錄，做好康復、出院接續(xù)治療、隨訪等全過程連續(xù)服務，真正發(fā)揮健康守門作用。
??? 三、工作要求
???? （一）加強組織領導。各地要高度重視，按照市委、市政府《關于打贏打好脫貧攻堅戰(zhàn)三年行動的實施意見》精神，落實“脫貧不脫幫扶政策”要求，在脫貧攻堅期內(nèi)保持政策穩(wěn)定，防范因病返貧風險。加強協(xié)調(diào)，將建檔立卡低收入人口納入家庭醫(yī)生簽約服務重點人群重點管理，提高服務質(zhì)量，加強信息互通，簽約一人、履約一人、做實一人。
???? （二）加強工作整合。各縣（區(qū)）衛(wèi)生健康部門牽頭對本地區(qū)建檔立卡低收入人口現(xiàn)有免費健康體檢項目進行梳理、合并、優(yōu)化，按照“人群分組、項目優(yōu)化、體檢篩查、提高水平”的原則，明確健康體檢清單和定點體檢單位；加強檢查結(jié)果互認運用，對于建檔立卡低收入人口近期因患病已開展相關檢查檢驗、且病情穩(wěn)定、不需要動態(tài)觀察的結(jié)果，可根據(jù)疾病轉(zhuǎn)歸情況納入健康體檢結(jié)果。
???? （三）加強資金保障。各地要提高資金使用效率，原屬于基本公共衛(wèi)生服務或醫(yī)保政策范圍的仍按照原渠道支付。鼓勵結(jié)合實際商定限額打包的建檔立卡低收入人口專屬體檢包，主要通過基本公共衛(wèi)生服務和基本醫(yī)保資金統(tǒng)籌支付項目所需經(jīng)費。根據(jù)省七部門《2019年全省健康扶貧工作要點和任務分工》中“（十九）加大財政投入”“各地全額資助建檔立卡低收入人口享受家庭醫(yī)生簽約服務、健康體檢”要求，對建檔立卡低收入人口享受基本健康體檢項目的，各縣區(qū)按照項目成本測算標準對體檢機構補助經(jīng)費，所需經(jīng)費由市、縣（區(qū)）財政分擔，其中各縣（含贛榆）由縣財政承擔，市區(qū)由市、區(qū)財政按比例承擔。上述補助經(jīng)費當年全額預撥，次年考核結(jié)算。
???? （四）強化主體責任?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構作為簽約服務的責任主體，要主動摸清目標人群底數(shù)、家庭情況、健康狀況，并將相關信息準確及時錄入《建檔立卡低收入人口患病情況報告系統(tǒng)》，遴選政治素質(zhì)高、責任心強、服務意識好的家庭醫(yī)生團隊，制定切實可行的服務方案，并建立團隊績效分配與簽約服務數(shù)量、服務質(zhì)量、服務滿意度等緊密掛鉤的工作機制。
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