近日，市醫(yī)療保障局 市財政局聯(lián)合印發(fā)了《關于完善基本醫(yī)療保險參保人員意外傷害醫(yī)療費用報銷政策的通知》（以下簡稱《通知》），現(xiàn)就有關政策解讀如下：
??? 一、為什么要出臺《通知》？
??? 為進一步加強我市基本醫(yī)療保險意外傷害管理，規(guī)范意外傷害報銷程序，做好政策銜接工作，切實維護參保人員合法權益，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《國家醫(yī)保局?財政部關于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕5號）以及我市基本醫(yī)療保險有關政策文件規(guī)定，結合我市實際，研究起草并印發(fā)《通知》。
??? 二、《通知》較原意外傷害保險工作作了哪些調整？
??? 《通知》主要作了四個方面調整：一是取消了原意外險制度，將參保人員發(fā)生的意外傷害醫(yī)療費用回歸基本醫(yī)保制度保障，不再單設意外險制度予以保障。二是取消由商業(yè)保險公司賠付意外傷害報銷費用。意外傷害報銷費用由醫(yī)保經(jīng)辦機構負責經(jīng)辦管理。三是明確了意外傷害責任認定特殊情況處理辦法；四是明確了超過第三人責任部分的醫(yī)療費用報銷有關規(guī)定。
??? 三、《通知》主要內容是什么？
??? 一是明確保障范圍。參加本市基本醫(yī)保的參保人員，在正常享受基本醫(yī)保待遇期間，因意外傷害產(chǎn)生的醫(yī)療費用納入保障范圍，按規(guī)定予以報銷。根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保障待遇清單制度》規(guī)定的應當由第三人負擔的，應當從工傷保險基金支付的，應當由公共衛(wèi)生負擔的，在境外發(fā)生的、體育健身、養(yǎng)生保健消費、健康體檢，國家規(guī)定的基本醫(yī)療保險基金不予支付的其他費用等六種情形的意外傷害醫(yī)療費用，不納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?
??? 二是明確報銷政策。參保人員發(fā)生符合本辦法規(guī)定的意外傷害醫(yī)療費用，按照本市基本醫(yī)保、大病保險等補充醫(yī)療保險、醫(yī)療救助等政策梯次報銷。
??? 三是明確超過第三人責任部分的醫(yī)療費用報銷原則。參保人員意外傷害責任由參保人員本人和第三人共同承擔的，超過第三人責任部分的醫(yī)療費用依據(jù)交通部門、人民法院、公安機關或其他政府職能部門出具的相關證明材料，按照自付責任比例確定，由基本醫(yī)療保障基金按照規(guī)定支付。
??? 四是明確特殊情況處理辦法。參保人員對參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機構意外傷害責任認定結果不服的，可向參保地醫(yī)療保障行政部門申請協(xié)調處理；經(jīng)參保地醫(yī)療保障行政部門協(xié)調處理仍有爭議的，可提請市級醫(yī)療保障行政部門協(xié)調處理。市級醫(yī)療保障行政部門為爭議處理最終單位。此外，還結合支付范圍，進一步明確了常見的8種符合報銷的情況和5種不予報銷的情況。
??? 五是規(guī)范了意外傷害就醫(yī)結算流程。進一步明確了定點醫(yī)療機構接診工作要求，市域內就診、意外傷害轉院以及超出第三責任部分醫(yī)療費用的結算流程。參保人員因意外傷害就診，原則上在入院后48小時內（節(jié)假日順延）向承辦商業(yè)保險機構電話備案。因特殊原因未能聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保結算的，可自費結算后按程序向參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機構提交意外傷害報銷申報材料。
??? 六是規(guī)范了意外傷害核查管理。承辦商業(yè)保險機構在接到定點醫(yī)療機構或參保人員電話報案后，原則上在受理后的15個工作日內，出具是否屬于基本醫(yī)療保險報銷范圍的認定報告，向定點醫(yī)療機構或參保人反饋認定結果，并將認定報告及時提交定點醫(yī)療機構或參保人員參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機構。
??? 四、如何做好考核監(jiān)督工作？
??? 醫(yī)療保障經(jīng)辦機構、承辦商業(yè)保險機構、定點醫(yī)療機構及其工作人員存在違法違規(guī)行為，屬于醫(yī)療保障相關協(xié)議約定內容的，按照協(xié)議約定進行處理；屬于法律法規(guī)和規(guī)章行政處罰規(guī)定范疇的，依法給予行政處罰；構成犯罪的，依法追究刑事責任。參保人員在意外傷害就醫(yī)、備案登記和核查過程中，不得隱瞞真實情況。對弄虛作假騙取醫(yī)保基金的，除追回被騙取的醫(yī)保基金外，視情節(jié)輕重按照有關法律法規(guī)給予相應處罰，追究相關責任。
??? 五、需要說明事項
??? 一是承諾書的填寫。對不涉及第三方責任的意外傷害的，需要填寫《咸寧意外傷害無第三方責任承諾書》，涉及第三方責任的意外傷害醫(yī)療費用的，無需填寫。
??? 二是執(zhí)行時間。《通知》自2024年1月1日起執(zhí)行，此前印發(fā)的意外傷害有關文件不再執(zhí)行。