??? 為貫徹落實黨的二十屆三中全會關于“加強醫(yī)保基金監(jiān)管”的決策部署，加強醫(yī)保基金使用管理，維護醫(yī)療保障基金安全，保障參保人合法權益，結合我區(qū)工作實際，自治區(qū)醫(yī)保局聯(lián)合自治區(qū)衛(wèi)生健康委、自治區(qū)藥監(jiān)局制定了《西藏自治區(qū)定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理實施細則（試行）》（以下簡稱《實施細則》），現(xiàn)將主要內容解讀如下：
??? 一、制定背景
??? （一）國家部署情況。2020年4月，中央深改委會議審議通過《關于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導意見》，強化了醫(yī)?；鸨O(jiān)管的頂層設計，提出“完善醫(yī)保對醫(yī)療服務行為的監(jiān)控機制，將監(jiān)管對象由醫(yī)療機構延伸至醫(yī)務人員，將監(jiān)管重點從醫(yī)療費用控制轉向醫(yī)療費用和醫(yī)療服務績效雙控制”，將建立醫(yī)保支付資格管理制度明確為一項深化改革任務；2023年，《國務院辦公廳關于加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實施意見》（國辦發(fā)〔2023〕17號）明確：“強化定點醫(yī)藥機構自我管理主體責任，對相關責任人員，可按照醫(yī)保協(xié)議中止醫(yī)保支付資格”內容，提出了對相關責任人員暫停醫(yī)保支付資格的要求；2024年8月，國家醫(yī)保局、國家衛(wèi)生健康委、國家藥監(jiān)局聯(lián)合印發(fā)《關于建立定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導意見》（醫(yī)保發(fā)〔2024〕23號），就定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理工作提出指導性意見，要求各級醫(yī)療保障行政部門將相關人員醫(yī)保支付資格納入監(jiān)管范圍，加強對醫(yī)保經辦機構的監(jiān)督管理，規(guī)范指導經辦機構做好定點醫(yī)藥機構醫(yī)保支付資格管理工作。
??? （二）實際工作需求。一是建立醫(yī)保支付資格管理制度是解決醫(yī)?；鸨O(jiān)管現(xiàn)實難題的迫切需要。近年來，在各級醫(yī)保部門持續(xù)高壓打擊之下，定點醫(yī)藥機構違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨橐廊粚也閷曳?、屢禁不止、面廣量大。究其原因，根本在于傳統(tǒng)監(jiān)管模式只能處罰醫(yī)藥機構，無法“監(jiān)管到人”“處罰到人”，少部分違法違規(guī)人員覺得無關痛癢，便有恃無恐、變本加厲。一方面，對大型醫(yī)療機構或其科室暫停、解除醫(yī)保服務協(xié)議影響群眾看病就醫(yī)，醫(yī)保部門在處罰時難免投鼠忌器。即便下決心對嚴重欺詐騙保的大型醫(yī)療機構或科室暫停、解除醫(yī)保服務協(xié)議，也容易對未參與騙保的醫(yī)務人員造成誤傷。另一方面，對欺詐騙保的小型醫(yī)療機構、零售藥店，暫停或解除醫(yī)保服務協(xié)議雖然對群眾看病就醫(yī)影響較小，具有可操作性，但一些小型醫(yī)療機構改頭換面成本低，加之人員流動性大，很容易變換執(zhí)業(yè)或就業(yè)單位。因此，有必要創(chuàng)新監(jiān)管方式，精準監(jiān)管到人，堅持激勵與約束并重，激發(fā)醫(yī)務人員規(guī)范使用醫(yī)?；鸬膬壬鷦恿Γ瑢⑨t(yī)保支付資格管理制度作為應對嚴峻復雜基金監(jiān)管形勢、維護醫(yī)?；鸢踩闹伪局?。二是建立醫(yī)保支付資格管理制度是最大程度保護醫(yī)務人員、“治未病”的溯源治理之策。醫(yī)務人員手握處方“一支筆”，處于醫(yī)?；鹗褂面湕l的關鍵環(huán)節(jié)，是維護醫(yī)?；鸢踩闹匾α?。發(fā)揮好醫(yī)務人員的主觀能動性，能有效防止相當一部分違法違規(guī)問題的發(fā)生，對于做好醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作十分重要。建立醫(yī)保支付資格管理制度，通過“駕照式記分”對相關責任人員記分，既通過梯度記分達到警示教育目的，又避免記分范圍寬泛，暫?；蚪K止醫(yī)保支付資格僅針對部分存在嚴重違法違規(guī)行為的醫(yī)務人員，有效發(fā)揮震懾作用，主動約束手中“一支筆”。2025年3月，最高人民法院、最高人民檢察院、公安部聯(lián)合出臺《關于辦理醫(yī)保騙保刑事案件若干問題的指導意見》，明確“定點醫(yī)藥機構（醫(yī)療機構、藥品經營單位）以非法占有為目的，騙取醫(yī)療保障基金支出的，對組織、策劃、實施人員，依照《刑法》第二百六十六條的規(guī)定，以詐騙罪定罪處罰”“定點醫(yī)藥機構的國家工作人員，利用職務便利，騙取醫(yī)療保障基金，依照刑法第三百八十二條、第三百八十三條的規(guī)定，以貪污罪定罪處罰”。因此，建立醫(yī)保支付資格管理制度，引導醫(yī)務人員從源頭上加強自律管理，是“治已病”“除未病”的治本之策，能夠有效防止犯罪行為發(fā)生，最大程度保護醫(yī)務人員。
??? 二、主要內容
??? 《實施細則》共十一章四十八條。
??? 第一章總則，主要規(guī)定了《實施細則》的法律依據(jù)，定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理的適用范圍、適用原則等總體要求。同時，補充細化定點零售藥店相關人員范圍，增加了藥學相關專業(yè)技術人員（含執(zhí)業(yè)藥師）。
??? 第二章責任分工，明確了醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、藥品監(jiān)管行政部門，以及醫(yī)保經辦機構、定點醫(yī)藥機構各方責任。
??? 第三章協(xié)議管理與服務承諾，包括完善定點醫(yī)藥機構服務協(xié)議，定點機構相關工作落實情況與協(xié)議續(xù)簽等掛鉤；醫(yī)保經辦機構做好記分管理、信息核查等工作；相關人員獲得醫(yī)保支付資格的方式途徑、作出服務承諾的內容等。
??? 第四章登記備案，明確了登記備案內容，登記備案狀態(tài)（正常、暫停、終止）。登記備案狀態(tài)為暫?；蚪K止的相關責任人員，不影響其按照《中華人民共和國醫(yī)師法》《護士條例》《執(zhí)業(yè)藥師注冊管理辦法》等相關規(guī)定開展執(zhí)業(yè)活動。
??? 第五章記分規(guī)則，明確記分情形、責任認定等。相關人員記分在一個自然年度內累加計算，下一個自然年度自動清零。相關人員記分建立在醫(yī)保部門作出行政處罰或協(xié)議處理的基礎上，并分別確定一般責任者、重要責任者、主要責任者，相關責任人員責任確定應充分聽取定點醫(yī)藥機構合理意見。分1-3分、4-6分、7-9分、10-12四個檔次，均結合輕重層次及涉及的責任金額進行記分，其中欺詐騙取醫(yī)保基金，依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第四十條等法律法規(guī)條款進行處理，并對一般責任者、重要責任者、主要責任者，一次分別記10-12分。
??? 第六章記分管理，明確了對不同記分數(shù)值情況的處理措施，其中記分1-8分的，給予相應整改學習、約談、提醒處理；記分累計達到9-11分的，分別暫停2、4、6個月支付資格；記分累計達到12分的，終止1年支付資格；單次記分12分的，終止3年支付資格；多點執(zhí)業(yè)（就業(yè)）相關人員，在一家定點醫(yī)藥機構登記備案狀態(tài)為暫?；蚪K止的，在其他執(zhí)業(yè)（就業(yè)）的定點醫(yī)藥機構登記備案狀態(tài)自動調整為暫?；蚪K止。定點醫(yī)藥機構提供查詢服務，包括登記備案和記分情況。同時，通過掛號平臺等實時公布相關人員支付資格的暫停或終止信息，確保參保人員及其家屬在就醫(yī)購藥時了解相關情況。
??? 第七章異議申訴，明確了相關人員對記分或資格狀態(tài)存在異議時的解決途徑。
??? 第八章修復恢復，細化新增了修復途徑，包括線上線下學習培訓、現(xiàn)場參與醫(yī)保政策宣傳活動、飛行檢查、專項檢查等活動等進行修復，符合規(guī)定的可以減免記分或縮減暫停結算期限。同時明確了修復提出時間及醫(yī)保經辦辦理時限。
??? 第九章結算清算，明確了登記備案狀態(tài)為正常的醫(yī)?；鹩枰越Y算，暫停或終止的醫(yī)?；鸩挥杞Y算（急診、搶救等特殊情形除外）。要求經辦機構加強醫(yī)?；饘徍私Y算、督促定點醫(yī)藥機構及時維護相關人員醫(yī)保支付資格狀態(tài)，并通過智能審核、人工審核等方式核查定點醫(yī)藥機構醫(yī)保費用。
??? 第十章監(jiān)督管理，明確了相關部門的監(jiān)督責任。
??? 第十一章附則，明確了執(zhí)行日期及解釋權。