各縣（市、區(qū)）衛(wèi)生計生局、殘聯(lián)：
??? 為做好殘疾人家庭醫(yī)生簽約服務工作，加快推進健康云浮建設，滿足廣大殘疾人的基本醫(yī)療衛(wèi)生與康復服務需求，根據(jù)《廣東省衛(wèi)生計生委?廣東省殘聯(lián)關(guān)于印發(fā)廣東省推進殘疾人家庭醫(yī)生簽約服務實施方案的通知》（粵衛(wèi)函〔2017〕1819號）文件精神，我市制定了《云浮市推進殘疾人家庭醫(yī)生簽約服務實施方案》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。
云浮市衛(wèi)生計生局?云浮市殘疾人聯(lián)合會
2018年5月11日
（聯(lián)系人：市衛(wèi)生計生局??吳冬梅，聯(lián)系電話：8988851；市殘聯(lián)??鐘亞旺，聯(lián)系電話：?8861193）
云浮市推進殘疾人家庭醫(yī)生簽約服務
實施方案
為貫徹落實國家衛(wèi)生計生委、中國殘聯(lián)《關(guān)于做好殘疾人家庭醫(yī)生簽約服務工作的通知》（國衛(wèi)辦基層函〔2017〕956號）、省衛(wèi)生計生委等8部門《關(guān)于印發(fā)廣東省加快推進家庭醫(yī)生簽約服務制度的實施方案的通知》（粵衛(wèi)〔2016〕121號），以下簡稱《實施方案》）以及省殘聯(lián)《關(guān)于印發(fā)廣東省殘疾人精準康復服務行動實施方案（2016—2020）的通知》（粵殘聯(lián)〔2016〕83號）、《廣東省衛(wèi)生計生委?廣東省殘聯(lián)關(guān)于印發(fā)廣東省推進殘疾人家庭醫(yī)生簽約服務實施方案的通知》（粵衛(wèi)函〔2017〕1819號）等文件精神，加快推進我市殘疾人家庭醫(yī)生簽約服務，結(jié)合我市工作實際，制訂本實施方案。
一、提高認識
殘疾人疾病負擔重、健康風險高，是家庭醫(yī)生簽約服務的重點人群。推進殘疾人家庭醫(yī)生簽約服務，對于滿足廣大殘疾人的基本醫(yī)療衛(wèi)生與康復服務需求，推進健康扶貧和建設健康云浮具有重要意義。各縣（市、區(qū)）衛(wèi)生計生部門和殘聯(lián)要切實提高對做好殘疾人家庭醫(yī)生簽約服務重要性的認識，采取有力措施，做實做細殘疾人家庭醫(yī)生簽約服務。
二、簽約對象
具有本市戶籍并持有第二代《中華人民共和國殘疾人證》的各類殘疾人，以及未辦理《殘疾人證》的0-6歲殘疾兒童。
三、工作目標
以上一年度全國殘疾人基本服務狀況和需求信息動態(tài)更新數(shù)據(jù)為基數(shù)，確定全市有需求的殘疾兒童和持證殘疾人簽約家庭醫(yī)生服務的比例，并逐年提高。到2020年，全市殘疾兒童和持證殘疾人簽約家庭醫(yī)生服務覆蓋率達80%以上。
四、工作任務
各縣（市、區(qū)）殘聯(lián)或鎮(zhèn)（街）政府（街道辦）提供轄區(qū)內(nèi)常住殘疾人名單，村（居）委、社區(qū)康復協(xié)調(diào)員協(xié)助召集或通知常住地殘疾人進行家庭醫(yī)生簽約，并宣傳家庭醫(yī)生簽約服務政策等。家庭醫(yī)生團隊簽訂普惠服務包，并根據(jù)殘疾人實際康復需求，設計殘疾人精準康復服務包，提供康復評估、咨詢、指導和轉(zhuǎn)介等在內(nèi)的基本醫(yī)療衛(wèi)生、基本公共衛(wèi)生、精準康復服務。
五、服務方式
實施“1+N”簽約模式，即以基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的家庭醫(yī)生團隊為主體，將村（居）委殘疾人康復協(xié)調(diào)員納入團隊。二級以上醫(yī)院?？漆t(yī)師為技術(shù)指導團隊，為殘疾人精準康復服務提供指導。
（一）普惠服務包。
針對殘疾人的普惠服務包應包含如下內(nèi)容，各地可以結(jié)合當?shù)貙嶋H，在此基礎上進一步充實細化。
1.免費基本公共衛(wèi)生服務。優(yōu)先為簽約殘疾人建立居民健康檔案，提供規(guī)范的基本公共衛(wèi)生服務，實施動態(tài)管理。
2.評估與轉(zhuǎn)介。對照《廣東省殘疾人基本康復服務目錄》，對殘疾人康復需求進行初步評估，提出轉(zhuǎn)介意見；對不能確定康復需求的殘疾人，轉(zhuǎn)介到定點評估機構(gòu)進行進一步評估。
3.健康指導。對簽約殘疾人狀況進行評估，制定有針對性的康復方案和干預措施，提供康復咨詢及康復用藥、訓練指導。為殘疾人家庭新生兒、嚴重精神病患者和行動不便的重度殘疾人，提供上門訪視、家庭護理指導、家庭康復指導以及用藥、訓練指導服務。
4.門診預約或協(xié)助轉(zhuǎn)診服務。簽約殘疾人可通過預約方式優(yōu)先獲得家庭醫(yī)生門診服務，因病情變化需轉(zhuǎn)診的簽約殘疾人，可通過家庭醫(yī)生利用綠色通道優(yōu)先轉(zhuǎn)診至縣級協(xié)作醫(yī)院（康復機構(gòu)）進行治療、康復。殘疾人患者經(jīng)上級醫(yī)療、康復機構(gòu)治療康復后，需轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療機構(gòu)繼續(xù)康復的，家庭醫(yī)生優(yōu)先為其提供康復服務。
（二）精準康復服務包。
各地、各基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)根據(jù)《廣東省殘疾人基本康復服務目錄及補貼標準（2016年）》，結(jié)合自身實際以及簽約殘疾人的個性化需求，制訂符合本地實際的精準康復服務包，為簽約殘疾人提供個性化的醫(yī)療、康復服務，為年老體弱、行動不便的重度殘疾人開展居家康復服務、護理、心理干預、康復訓練服務。個性化醫(yī)療、康復服務按規(guī)定實行有償付費服務。
六、資金結(jié)算方式
（一）普惠服務包的結(jié)算。
家庭醫(yī)生團隊為簽約殘疾人提供約定的服務，按照我市有償簽約普惠服務包的標準收取年度簽約服務費。我市普惠服務包標準收費為簽約居民每人每年120元，其中，對于基本醫(yī)療保險參保人，由基本醫(yī)療保險基金、基本公共衛(wèi)生服務項目經(jīng)費和簽約居民個人按比例3.5:3.5:3負擔；對于非基本醫(yī)療保險參保人，基本醫(yī)療保險基金不予支付，基本公共衛(wèi)生服務項目經(jīng)費負擔部分比例不變，余下部分由簽約居民個人負擔。殘疾人的個人自付部分（基本醫(yī)療保險參保人36元/年·人，非基本醫(yī)療保險參保人78元/年·人）由市、縣（市、區(qū)）殘聯(lián)從殘疾人康復專項補助資金給予補助，市、縣（市、區(qū)）殘聯(lián)承擔比例為1:5。殘聯(lián)按月?lián)芨督o家庭醫(yī)生團隊定點機構(gòu)家庭醫(yī)生簽約服務費的80%，余下20%待年度績效評價后，根據(jù)評價結(jié)果進行分配。
基本醫(yī)療保險基金結(jié)算按照《云浮市推行家庭醫(yī)生簽約服務工作實施方案》（云衛(wèi)〔2017〕99號）文件執(zhí)行?；竟残l(wèi)生服務項目經(jīng)費支出在家庭醫(yī)生團隊定點基層醫(yī)療機構(gòu)中支付。
（二）精準康復服務包的結(jié)算。
各基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要積極向縣級殘聯(lián)、衛(wèi)生計生部門申請成為殘疾人精準康復定點康復評估機構(gòu)和定點康復服務機構(gòu)，提供的精準康復服務由縣級殘聯(lián)直接與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行費用結(jié)算。
七、工作要求
（一）加強組織領(lǐng)導。
各縣（市、區(qū)）衛(wèi)生計生部門、殘聯(lián)要主動作為，緊密配合，大力宣傳殘疾人家庭醫(yī)生簽約服務相關(guān)政策優(yōu)惠，對殘疾人的康復意愿進行全面摸底，建立相關(guān)工作臺賬。切實加強組織領(lǐng)導和統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，形成政府主導、部門協(xié)作的工作機制，落實殘疾人家庭醫(yī)生簽約服務經(jīng)費保障。
（二）完善服務流程。
各縣（市、區(qū)）要結(jié)合當?shù)貙嶋H，不斷優(yōu)化殘疾人家庭醫(yī)生簽約服務流程，切實加強入戶宣傳、評估和簽約，加強對申請服務、制定服務方案、實施醫(yī)療和精準康復服務、費用結(jié)算、殘疾人服務評價以及總結(jié)的全過程管理，不斷提高服務質(zhì)量和水平。縣級殘聯(lián)要主動利用全國殘疾人基本服務狀況和需求專項調(diào)查及動態(tài)更新等有關(guān)數(shù)據(jù)，與衛(wèi)生計生部門共享殘疾人信息，配合家庭醫(yī)生團隊做好與殘疾人的對接和簽約服務工作。
（三）夯實隊伍建設。
縣級衛(wèi)生計生部門、殘聯(lián)要加強聯(lián)動協(xié)作，采取有效措施加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)康復科（室）、康復醫(yī)院及輔助器具等殘疾人專門康復機構(gòu)建設，為家庭醫(yī)生簽約服務提供技術(shù)和接續(xù)服務等支持。衛(wèi)生計生部門要把殘疾人所需的康復知識和服務項目作為家庭醫(yī)生業(yè)務培訓的重要內(nèi)容，認真組織開展康復知識、康復技術(shù)、康復評估等方面的學習培訓，不斷增強家庭醫(yī)生團隊服務殘疾人的能力。要開展對村（居）委康復協(xié)調(diào)員和計生專干的培訓，助力家庭醫(yī)生簽約服務。
附件
云浮市殘疾人家庭醫(yī)生簽約服務普惠服務包
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序號
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項目分類
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服務內(nèi)容
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服務次數(shù)
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服務方式
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服務內(nèi)容解釋
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履約記錄
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簽名
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1
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基本公共衛(wèi)生服務
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健康檔案
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終生
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重度殘疾、行動不便的，可上門
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建立個人健康檔案；簽訂家庭醫(yī)生服務協(xié)議。
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2
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體格檢查
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1次/年
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按《規(guī)范》中對應人群的服務內(nèi)容執(zhí)行。
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3
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精準康復評估與轉(zhuǎn)介
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宣傳與評估
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1次/年
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上門
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宣傳精準康復項目與內(nèi)容，對照《廣東省殘疾人基本康復服務目錄》對殘疾人康復需求進行初步評估。
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4
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轉(zhuǎn)介
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1次/年
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確定康復需求，填寫康復服務轉(zhuǎn)介單，協(xié)助向定點康復服務機構(gòu)轉(zhuǎn)介；不能確定康復需求，填寫康復服務評估轉(zhuǎn)介單，協(xié)助向定點評估機構(gòu)轉(zhuǎn)介。
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5
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健康指導
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健康指導
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4次/年
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重度殘疾、行動不便的，可上門
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對簽約殘疾人狀況進行評估，制定有針對性的康復方案和干預措施，提供康復咨詢及康復用藥、訓練指導。
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6
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1-4次/年
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上門
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為殘疾人家庭新生兒、重性精神病患者和行動不便的重度殘疾人，提供上門訪視、家庭護理指導、家庭康復指導以及用藥、訓練指導服務。
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7
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協(xié)助就醫(yī)
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轉(zhuǎn)診預約
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4次/年
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機構(gòu)?
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根據(jù)患者身體狀況提供預約專家診治、住院服務、手術(shù)服務。
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8
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心理疏導
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心理輔助支持
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4次/年
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重度殘疾、行動不便的，可上門
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針對患者及家屬的心理疏導與護理，消除緊張、焦慮、絕望的消極情緒，鼓勵患者與家屬應共同積極面對疾病，配合治療和康復，增強患者與家屬戰(zhàn)勝困難的信心。
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