???? 為進一步發(fā)揮職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌共濟功能，切實減輕職工醫(yī)保參保人員門診醫(yī)療費用負擔(dān)，按照國務(wù)院統(tǒng)一部署，結(jié)合貴州實際，12月29日，省人民政府辦公廳印發(fā)了《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施意見》(黔府辦發(fā)〔2021〕27號)，現(xiàn)解讀如下：
??一、為什么要建立職工醫(yī)保門診共濟保障機制?
??職工醫(yī)保從1998年開始建立，實行的是社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合的保障模式，統(tǒng)籌基金保障住院和門診大病，個人賬戶保障門診小病和藥品的費用支出。隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，個人賬戶的局限性也逐步凸顯，由于是個人積累式的，所以健康人群和非健康人群的個人賬戶積累差距很大，家人之間個人賬戶也不能共用，生病的不夠用，健康的用不上。建立職工醫(yī)保門診共濟保障機制，目的是強化互助共濟，盤活個人賬戶基金，實現(xiàn)原來門診醫(yī)療費用的個人積累式保障模式向基金共濟式保障模式轉(zhuǎn)變，滿足參保人員普通門診保障需求。
??二、職工醫(yī)保門診共濟保障機制主要包括哪些內(nèi)容?
??一是建立普通門診統(tǒng)籌制度，解決個人賬戶門診保障能力不足的問題，將參保人員普通門診費用納入醫(yī)保報銷，實現(xiàn)門診就醫(yī)有基本醫(yī)保報銷和個人賬戶支付雙重保障。二是調(diào)整個人賬戶計入辦法，在職職工個人賬戶計入由原來的單位繳費的一定比例和個人繳費的全部，轉(zhuǎn)變?yōu)橹粍澣雮€人繳費部分。退休人員個人賬戶計入調(diào)整為按統(tǒng)籌地區(qū)改革當(dāng)年養(yǎng)老金平均水平2%左右定額劃入。三是個人賬戶家庭共濟使用，參保人員的配偶、父母、子女間個人賬戶可共濟使用。同時，積極創(chuàng)造條件，探索推進個人賬戶用于支付參保人員配偶、父母、子女在省內(nèi)參加居民醫(yī)保的個人繳費。
??三、建立職工門診共濟保障機制會帶來哪些變化?
??建立門診共濟保障機制的目的是為了更好的發(fā)揮醫(yī)保基金使用效率，通過保障方式的轉(zhuǎn)變，提高普通門診保障水平?？偨Y(jié)概括帶來的變化就是“一調(diào)一建立、一擴一提高”?！耙徽{(diào)”指的是調(diào)整職工醫(yī)保個人賬戶計入政策，由改革前個人繳費的全部和單位繳費的一小部分調(diào)整為個人繳費基數(shù)的2%左右?！耙唤ⅰ敝傅氖墙⑵胀ㄩT診統(tǒng)籌，將常見病、多發(fā)病的普通門診醫(yī)療費用納入統(tǒng)籌基金報銷?！耙粩U”指的是逐步擴大職工醫(yī)保門診慢特病的病種范圍，將部分治療周期長、對健康損害大、經(jīng)濟負擔(dān)重的門診慢性病、特殊疾病醫(yī)療費用納入統(tǒng)籌基金報銷?！耙惶岣摺敝傅氖菃挝焕U費劃入個人賬戶的部分進入統(tǒng)籌基金，用作門診共濟，提高普通門診的保障力度。比如：原來全省個人賬戶年平均劃入額為2112元左右，改革后個人賬戶年平均劃入額仍有1309元左右，而每年門診費用的保障額度最低達到2000元，實際上參保人員個人門診保障額度從原來的2112元提高到最低3309元。
??四、普通門診統(tǒng)籌待遇標準如何理解?
??職工普通門診統(tǒng)籌制度堅持?；?、可持續(xù)的原則，省級層面確定了基本待遇框架，具體待遇標準由各市(州)結(jié)合本地實際確定。年度起付標準(起付線)為每人每年150元左右，起付標準以下的門診費用由參保人員個人支付，起付標準以上、年度最高支付限額(封頂線)以下的費用按規(guī)定比例報銷。報銷比例為一級及以下、二級、三級醫(yī)療機構(gòu)分別報銷70%、60%、50%左右。每人每年普通門診可報銷的額度不低于2000元。
??五、對保障退休人員待遇有哪些考慮?
??考慮到退休人員常見病、多發(fā)病、慢性病的患病率比年輕人高，醫(yī)療需求更大，本次改革也關(guān)注退休人員的保障。一是報銷比例傾斜，退休人員比在職職工高5個百分點。二是提出增加納入門診保障的慢特病病種范圍，老年人受益程度會更大，受益面更廣。三是老年人可使用參加職工醫(yī)保的子女們的個人賬戶，進一步減輕老年人門診費用負擔(dān)。
??六、門診共濟了，家里其他人是否可不參保?
??共濟指：一是統(tǒng)籌基金大池子里的錢在參保職工間相互共濟使用，普通門診費用納入統(tǒng)籌基金報銷，實現(xiàn)社會“大共濟”，減輕參保職工普通門診負擔(dān)。二是個人賬戶里的錢可以家庭共濟使用，實現(xiàn)家庭“小共濟”，對個人賬戶積累余額較多的，可以用于減輕家屬就醫(yī)經(jīng)濟負擔(dān)，所以，家庭共濟只限于個人賬戶。如果家庭中只有一個人買醫(yī)保，其他未買醫(yī)保的成員生病住院后，不能報銷醫(yī)療費用，雖可以使用直系親屬的個人賬戶支付，但個人賬戶里的錢較少，不足以支付住院醫(yī)療費用，所以，每個人都要參保，減輕就醫(yī)經(jīng)濟負擔(dān)。
??七、什么時候才能享受普通門診報銷?個人賬戶家庭共濟?
??按照工作任務(wù)計劃，各市(州)于2022年6月底前出臺具體的實施方案，在2022年9月底前啟動普通門診統(tǒng)籌待遇和個人賬戶家庭共濟使用。其他改革任務(wù)在2023年底前完成。