國家醫(yī)保局又一大動作，推進DRGs付費，加速醫(yī)保支付方式改革，耗材試劑將受大沖擊！
12月20日，國家醫(yī)保局微信公眾號發(fā)布《關(guān)于申報按疾病診斷相關(guān)分組付費國家試點的通知》（以下簡稱《通知》）。
《通知》稱，為加快推進DRGs付費國家試點，探索建立DRGs付費體系，國家醫(yī)保局決定組織開展DRGs國家試點申報工作。
國家醫(yī)保局表示，原則上各省可推薦1-2個城市（直轄市以全市為單位）作為國家試點候選城市。試點城市至少有3家以上的醫(yī)療機構(gòu)具備開展按DRGs付費試點的條件。
各省要積極推動和參與按DRGs付費國家試點工作，建立健全工作機制，指導擬申報國家試點的城市做好調(diào)查摸底、數(shù)據(jù)收集等前期準備和申報工作。
各省級醫(yī)保部門應(yīng)提交書面申請，于12月20日前將書面申請與信息匯總表報送國家醫(yī)療保障局醫(yī)藥服務(wù)管理司。
國家醫(yī)保局局將綜合評估，確定國家按DRGs付費試點城市，并開展后續(xù)工作。
DRGs即Diagnosis Related Groups，中文譯為疾病診斷相關(guān)分類組，它根據(jù)病人的年齡、性別、住院天數(shù)、手術(shù)、疾病嚴重程度，合并癥與并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸等因素，把病人分入500-600 個診斷相關(guān)組。在DRGs分組的基礎(chǔ)上，通過科學的測算制定出每一個組別的付費標準，并以此標準對醫(yī)療機構(gòu)進行預先支付的一種方法。
DRGs付費作為當前最具有前景的醫(yī)保預付費支付方式之一，是國內(nèi)外證明行之有效的醫(yī)?？刭M方式，是真正重磅級的改革措施，對推進醫(yī)保支付制度改革具有關(guān)鍵性作用。
長期以來，我國實行按項目付費的支付方式，這是一種“后付制”，缺點比較明顯，由于購買方“不問價錢、只管買單”，再加上公立醫(yī)院實行差額補償，醫(yī)療機構(gòu)為維持正常運轉(zhuǎn)，大處方、大檢查等過度醫(yī)療現(xiàn)象普遍存在。
DRGs付費即是典型的“前付制”思路。相關(guān)部門先通過統(tǒng)一的疾病診斷分類，科學制定出每組疾病的定額償付標準，社保機構(gòu)按照該標準與住院人次，向定點醫(yī)院支付住院費用，使得醫(yī)療資源利用標準化。
簡而言之,就是通過預先設(shè)定支付單元和支付標準，明確規(guī)定某一組疾病該花多少錢，從而倒逼醫(yī)院轉(zhuǎn)換思路，把藥品、耗材、檢查、化驗等原本的收入來源轉(zhuǎn)化為成本項，減少不必要的醫(yī)療服務(wù)。
按照DRGs付費的思路，醫(yī)院每治療一個病組，就只能向患者收取固定的標準費用。在治療過程中，如果花費超過該標準，超出部分醫(yī)院自行承擔；如果沒有達到這個標準，節(jié)余部分歸醫(yī)院所有，可以主要用于醫(yī)務(wù)人員的獎勵。
醫(yī)院從自身效益角度考慮，自然會想方設(shè)法在治好病的基礎(chǔ)上大幅度降低醫(yī)療成本，主動減少不必要的檢查、化驗和輔助用藥等，大檢查、大處方等過度醫(yī)療的行為將大大減少，對于一些高價藥或耗材等，能不用的會盡量不用，能用價格低的會盡量不用價格高的。
而隨著醫(yī)院高收費項目開展受限，勢必會造成醫(yī)院藥品、耗材、試劑等用量的大幅下滑。另一方面，為盡可能降低成本，醫(yī)院將從源頭上對耗材、試劑等的采購價格進行擠壓。
毫不夸張地說，在DRGs付費制度下，耗材、試劑等都將出現(xiàn)一個量價齊跌的自我衰減過程，在此情形下，耗材或試劑企業(yè)將首當其沖面臨挑戰(zhàn)。
附：《關(guān)于申報按疾病診斷相關(guān)分組付費國家試點的通知》全文
各省、自治區(qū)、直轄市醫(yī)療保障局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團人力資源和社會保障局：
為認真貫徹黨中央、國務(wù)院決策部署，落實《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號，以下簡稱55號文）要求，加快推進按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費國家試點，探索建立DRGs付費體系，我局決定組織開展DRGs國家試點申報工作。有關(guān)事項通知如下：
一、高度重視推進按DRGs付費試點工作
推進醫(yī)保支付方式改革是黨中央、國務(wù)院賦予國家醫(yī)保局的重要職能，是完善中國特色醫(yī)療保障制度的重要內(nèi)容，是推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一項長期任務(wù)，對于規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、引導醫(yī)療資源配置、控制醫(yī)療費用不合理增長具有重要意義。為落實55號文提出的“國家選擇部分地區(qū)開展按DRGs付費試點”任務(wù)要求，國家醫(yī)保局正在研究制定適合我國醫(yī)療服務(wù)體系和醫(yī)保管理能力的DRGs標準，并在部分城市啟動按DRGs付費試點。各級醫(yī)保管理部門要高度重視，積極參與按DRGs付費試點工作，加快提升醫(yī)保精細化管理水平，逐步將DRGs用于實際付費并擴大應(yīng)用范圍。
二、工作目標
按照“頂層設(shè)計、模擬測試、實施運行”三步走的工作部署，通過DRGs付費試點城市深度參與，共同確定試點方案，探索推進路徑，制定并完善全國基本統(tǒng)一的DRGs付費政策、流程和技術(shù)標準規(guī)范，形成可借鑒、可復制、可推廣的試點成果。
三、范圍和條件
原則上各省可推薦1-2個城市（直轄市以全市為單位）作為國家試點候選城市。試點城市應(yīng)具備以下條件：
●一是試點城市當?shù)卣叨戎匾暫椭С衷圏c工作，有較強的參與DRGs付費方式改革意愿或已開展按DRGs付費工作；醫(yī)保行政部門有能力承擔國家試點任務(wù)，牽頭制定本地配套政策，并統(tǒng)籌推進試點；醫(yī)保經(jīng)辦管理機構(gòu)具備較強的組織能力和管理服務(wù)能力。
●二是試點城市醫(yī)保信息系統(tǒng)具有相對統(tǒng)一的醫(yī)保藥品、診療項目和耗材編碼；能夠提供近三年的完整、規(guī)范、標準化醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)；具備安裝DRGs分組器的硬件網(wǎng)絡(luò)環(huán)境和運維能力，支持與醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)、DRGs分組器互聯(lián)互通，保證數(shù)據(jù)傳輸?shù)募皶r性、完整性和準確性。
●三是試點城市至少有3家以上的醫(yī)療機構(gòu)具備開展按DRGs付費試點的條件。試點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院領(lǐng)導層和醫(yī)護人員有較強的改革主動性，并能準確把握改革內(nèi)涵；診療流程基本規(guī)范，具有較強的病案編碼人員隊伍及健全的病案管理制度；可以提供分組必須的近三年的完整、規(guī)范、標準化的醫(yī)療相關(guān)數(shù)據(jù)；具備對HIS系統(tǒng)接口進行改造的能力，與醫(yī)保經(jīng)辦系統(tǒng)及分組器實現(xiàn)數(shù)據(jù)互傳。
●四是試點城市醫(yī)保部門與本地衛(wèi)生健康、財政等有關(guān)部門，以及區(qū)域內(nèi)試點醫(yī)院保持良好的合作關(guān)系，已經(jīng)建立常態(tài)化的協(xié)商溝通機制。
●五是試點城市醫(yī)?；疬\行平穩(wěn)，有一定結(jié)余。
四、工作要求
各省要積極推動和參與按DRGs付費國家試點工作，建立健全工作機制，指導擬申報國家試點的城市做好調(diào)查摸底、數(shù)據(jù)收集等前期準備和申報工作。
各省級醫(yī)保部門應(yīng)提交書面申請，于12月20日前將書面申請與信息匯總表報送國家醫(yī)療保障局醫(yī)藥服務(wù)管理司。我局將綜合評估，確定國家按DRGs付費試點城市，并開展后續(xù)工作。
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