各區(qū)醫(yī)療保障局、北京經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)社會事業(yè)局：
現(xiàn)將《2020年北京市醫(yī)療保障重點工作》印發(fā)給你們，請結(jié)合實際認真抓好貫徹落實。
附件：2020年北京市醫(yī)療保障重點工作
北京市醫(yī)療保障局
2020年2月20日
附件
2020年北京市醫(yī)療保障重點工作
2020年，首都醫(yī)療保障工作以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹落實黨的十九大和十九屆二中、三中、四中全會以及中央經(jīng)濟工作會議、中央深改委第十一次會議和市委十二屆十次、十一次全會精神，在市委市政府和國家醫(yī)療保障局堅強領(lǐng)導(dǎo)下，牢固樹立“醫(yī)保的生命在于管理”的核心理念，以制度建設(shè)為主線，全力聚焦五個高質(zhì)量轉(zhuǎn)變，全力聚焦首都醫(yī)保治理體系和治理能力現(xiàn)代化要求，深化醫(yī)療保障制度改革，推動首都醫(yī)療保障制度更加成熟、更加定型。
一、奮力推動首都醫(yī)療保障事業(yè)由單獨險種管理向完善醫(yī)保制度體系高質(zhì)量轉(zhuǎn)變
（一）完善科學(xué)合理的城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資動態(tài)調(diào)整兩項機制。綜合考慮經(jīng)濟下行、降稅減費、疏整促等因素，做好2020年度醫(yī)療保險費繳費基數(shù)測算及發(fā)布宣傳；做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資標準動態(tài)增長調(diào)整，合理提高政府補助標準和個人繳費標準。穩(wěn)步提高醫(yī)保和生育保險待遇水平，測算提高2021年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診封頂線。
（二）建立醫(yī)療服務(wù)項目價格動態(tài)調(diào)整機制。按照“抓好總量控制、強化調(diào)控并重、明確調(diào)整規(guī)則、注重平衡銜接”思路，完成未調(diào)價的1800個項目調(diào)整。科學(xué)平衡醫(yī)院、醫(yī)保、患者三方承受能力，研究設(shè)計醫(yī)療服務(wù)項目價格調(diào)整方案，小步快走、成熟一批、出臺一批，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)項目價格動態(tài)調(diào)整機制化、常態(tài)化。
（三）完善醫(yī)保藥品目錄和服務(wù)項目目錄動態(tài)調(diào)整機制。認真落實國家醫(yī)保待遇清單制度要求，合理調(diào)整完善人工器官醫(yī)保報銷政策。推進本市醫(yī)保藥品目錄穩(wěn)妥向國家統(tǒng)一目錄過渡，優(yōu)化調(diào)整本市藥品報銷范圍，將國家確定的227種常規(guī)藥品納入報銷目錄。跟蹤監(jiān)測國家新版藥品目錄實施后的醫(yī)療費用和藥品使用情況。研究國家談判藥落地實施的支付政策。積極穩(wěn)妥解決醫(yī)院院內(nèi)制劑醫(yī)保報銷問題并建立動態(tài)調(diào)整機制。
（四）建立完善藥品耗材新階段陽光采購機制。做好4+7國家試點藥品采購到期續(xù)接工作，落實第二批國家藥品帶量采購。探索“以價帶量、雙向選擇”陽光采購新模式，構(gòu)建多部門聯(lián)動綜合監(jiān)管和市區(qū)兩級醫(yī)保部門監(jiān)管體系。擴大本市高值醫(yī)用耗材陽光采購品種范圍，深化京津冀醫(yī)用耗材聯(lián)合采購和價格監(jiān)測，持續(xù)降低高值醫(yī)用耗材采購價格。探索研究對部分耗材相關(guān)病種實施單病種付費等配套政策。
二、奮力推動首都醫(yī)療保障事業(yè)由偏重控價控費向醫(yī)保管理服務(wù)提質(zhì)增效高質(zhì)量轉(zhuǎn)變
（五）推動有進有出的定點醫(yī)藥機構(gòu)動態(tài)調(diào)整機制初見成效。按照“總量平衡、動態(tài)調(diào)整、略有增加”原則，制定出臺《北京市建立定點醫(yī)療機構(gòu)綜合評價、動態(tài)調(diào)整機制試行工作方案》，構(gòu)建涵蓋誠信記錄和履約能力的綜合評價指標體系和動態(tài)調(diào)整機制。引入第三方專業(yè)機構(gòu)，對定點醫(yī)藥機構(gòu)和申請新增定點的醫(yī)藥機構(gòu)量化評分，依據(jù)評分結(jié)果動態(tài)調(diào)整，優(yōu)勝劣汰。認真落實國務(wù)院《關(guān)于促進社會辦醫(yī)持續(xù)健康規(guī)范發(fā)展意見》，對開展住院服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機構(gòu)，按照新機制啟動新增定點機構(gòu)申報評定。通過談判議價方式，將血液透析、醫(yī)學(xué)檢驗、病理診斷和醫(yī)學(xué)影像中心中質(zhì)優(yōu)價廉的醫(yī)療機構(gòu)納入定點范圍。
（六）建立完善科學(xué)的定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)?；鸷硕ɑ鶖?shù)系數(shù)確定和獎懲清晰的科學(xué)決算機制。不斷強化基金預(yù)算管理，完善提質(zhì)增效、總額預(yù)算、科學(xué)決算工作方案和配套管理措施。將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保納入總額預(yù)算管理。建立醫(yī)?；饘Χc機構(gòu)的考核激勵辦法。完善質(zhì)量核定體系和費用核算機制。推進DRG付費的國家技術(shù)標準制定和我市具體落實工作，建立完善以保證質(zhì)量、控制成本、規(guī)范診療、提高醫(yī)務(wù)人員積極性為核心的DRG付費和績效管理體系。探索完善多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，加快門診慢性病按人頭付費實施，研究探索緊密型醫(yī)聯(lián)體打包付費，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置和患者有序就醫(yī)。
三、奮力推動首都醫(yī)療保障事業(yè)由偏重追求患者滿意向參保人、定點機構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)和政府四方滿意高質(zhì)量轉(zhuǎn)變
（七）實施城鎮(zhèn)職工大病保障機制。將財政資金保障的城鎮(zhèn)職工一次性醫(yī)療救助政策，調(diào)整為建立醫(yī)保基金支付的大病保障長效機制。將城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保報銷后的自付費用納入大病保障范圍。
（八）優(yōu)化打擊欺詐騙保的常態(tài)警示和交叉飛行檢查機制。研究制定北京市定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)?；鹗褂靡?guī)范（GUP），對基金使用進行源頭規(guī)范。采用線上大數(shù)據(jù)智能監(jiān)控，線下醫(yī)院自查自糾、各區(qū)互查、加強行政執(zhí)法等方式，立體化防范打擊欺詐騙保。組織開展打擊欺詐騙保集中宣傳月活動，依托媒體主動公開曝光典型案例。聯(lián)合市委宣傳部拍攝打擊欺詐騙保專題警示教育片。建立健全市區(qū)兩級聯(lián)動機制，共享信息資源，加強業(yè)務(wù)協(xié)同，深化成果利用。對各區(qū)醫(yī)保大數(shù)據(jù)分析給予數(shù)據(jù)支持，并指導(dǎo)各區(qū)針對分析出來的問題開展檢查。
（九）完善醫(yī)保政策綜合評價、接訴即辦和改進提升機制。對醫(yī)保待遇政策制定、醫(yī)療服務(wù)項目價格調(diào)整、經(jīng)辦服務(wù)等醫(yī)保管理服務(wù)全鏈條開展公眾評價，全面找準和整改提升首都醫(yī)保領(lǐng)域的短板和不足。以群眾喜聞樂見的方式強化醫(yī)保制度政策公眾宣傳，不斷提升相關(guān)利益方滿意度。
四、奮力推動首都醫(yī)療保障事業(yè)由保障疾病人群向保障群眾全方位全生命周期健康高質(zhì)量轉(zhuǎn)變
（十）建立完善多層次醫(yī)療保障體系銜接融合機制。對標“四個中心”功能，搭建好政府、醫(yī)療機構(gòu)與商業(yè)保險機構(gòu)的對接合作平臺，在做實基本醫(yī)療保險、做好困難群體醫(yī)療救助的同時，協(xié)調(diào)加強優(yōu)秀杰出人才補充商業(yè)醫(yī)療保障，引入商業(yè)保險經(jīng)辦護理保險，促進基本醫(yī)療保險、醫(yī)療救助和商業(yè)醫(yī)療保險有機銜接、融合發(fā)展。
（十一）建立生命周期兩端特殊群體保障機制。針對老年群體中的失能失智人員，根據(jù)國家局部署，按照“擴大試點、獨立險種、低水平起步、責任共擔”思路，在石景山區(qū)全域?qū)嵭腥?、全流程的長期護理保險試點。研究加大對孤獨癥患兒群體的醫(yī)療保障力度。完善生育保險政策，提高產(chǎn)前檢查和住院分娩費用支付標準，促進定點醫(yī)療機構(gòu)為參保人員提供規(guī)范診療服務(wù)。
（十二）全力做好新型冠狀病毒感染肺炎疫情防控醫(yī)療保障工作。按市委市政府決策部署和國家醫(yī)保局工作要求，及時研究出臺新冠肺炎疫情防控醫(yī)療保障政策。調(diào)整針對確診和疑似患者的醫(yī)保報銷政策，讓患者放心就醫(yī)；及時足額向防治定點醫(yī)療機構(gòu)撥付基金，讓醫(yī)院放心救治；適當放寬慢性病門診開藥量，減少患者就醫(yī)次數(shù)，讓市民放心預(yù)防。疫情期間延長醫(yī)療保險繳費期等政策，支持企業(yè)抗擊疫情，保障參保人員權(quán)益不受影響。協(xié)同做好疫情防控相關(guān)藥品耗材采購與價格監(jiān)測監(jiān)管，全面優(yōu)化醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)。
五、奮力推動首都醫(yī)療保障事業(yè)由福利型醫(yī)保向健康風(fēng)險互助共濟高質(zhì)量轉(zhuǎn)變
（十三）壓實市區(qū)兩級健康管理責任和基金超支市區(qū)分擔機制。壓實各區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費用管理責任，對各區(qū)基金支出進行核算。協(xié)助市財政局等部門研究建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費用超支財政分擔機制。建立對各區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費用管理監(jiān)控考核指標體系并納入動態(tài)監(jiān)測。對各區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保醫(yī)療費用相關(guān)指標進行分析排名、通報約談，督促分析整改。
（十四）完善優(yōu)化醫(yī)療救助政策和辦理方式。調(diào)整完善社會救助對象和因病致貧家庭醫(yī)療救助政策，在市級層面加強與市民政局等部門協(xié)調(diào)配合，做到全面小康路上醫(yī)療保障領(lǐng)域不落一人。年內(nèi)實現(xiàn)醫(yī)療救助對象醫(yī)療費用即時結(jié)算。持續(xù)做好苯丙酮尿癥患者救助保障。與衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、財政等部門加強對接，做好本年度苯丙酮尿癥患者特殊治療奶粉的招標采購和定量免費發(fā)放。
六、立足首都醫(yī)療保障實際，堅持黨建引領(lǐng)，信息法規(guī)支撐，為高質(zhì)量發(fā)展提供有力保障
（十五）落實全面從嚴治黨工作體系，持續(xù)推動首都醫(yī)療保障系統(tǒng)不忘初心、牢記使命。把政治建設(shè)擺在首位，深入推進全面從嚴治黨。始終牢記看北京首先要從政治上看，自覺用習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想武裝頭腦、指導(dǎo)實踐、推動工作，做到學(xué)思行貫通、知信行統(tǒng)一。嚴明政治紀律和政治規(guī)矩，持之以恒正風(fēng)肅紀。持續(xù)建章立制，自覺落實中央八項規(guī)定精神，持續(xù)反對“四風(fēng)”，強化監(jiān)督執(zhí)紀問責，動態(tài)調(diào)整完善權(quán)力清單和政務(wù)服務(wù)事項，建立廉政風(fēng)險全覆蓋監(jiān)督防范網(wǎng)格化管理體系。轉(zhuǎn)變工作作風(fēng)、提升服務(wù)能力，打造為民服務(wù)品牌。進一步梳理醫(yī)保經(jīng)辦程序，減少單位申報材料，加快推進醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)網(wǎng)上辦理。建立健全行風(fēng)建設(shè)專項評價長效機制，全面實施“好差評”制度。認真落實政務(wù)服務(wù)超越行動計劃，優(yōu)化完善“接訴即辦”“未訴先辦”工作機制，做到事事有回應(yīng)、件件有答復(fù)。
（十六）著眼機構(gòu)職能優(yōu)化，完善與首都功能相匹配的市區(qū)兩級醫(yī)療保障工作體系。成立職能優(yōu)化領(lǐng)導(dǎo)小組，摸底分析市區(qū)機構(gòu)運行情況，對照國家局“三定”優(yōu)化方案，與市委編辦密切溝通，爭取充實工作力量，并與市區(qū)人力社保部門建立工作協(xié)調(diào)聯(lián)動機制。明確醫(yī)療保障執(zhí)法事項、主體和流程，完成市執(zhí)法總隊組建運行，做好與各區(qū)職責銜接，推動各區(qū)組建執(zhí)法室。加強隊伍建設(shè)，建立科學(xué)規(guī)范、有效管用的干部選拔任用機制，嚴格落實“凡提四必”要求。出臺關(guān)心關(guān)愛干部舉措，營造良好干事創(chuàng)業(yè)氛圍。
（十七）夯實信息化基礎(chǔ)，加快提升醫(yī)保管理服務(wù)智能化水平。全力做好國家醫(yī)療保障信息平臺落地建設(shè)，完成平臺建設(shè)可行性研究和初步設(shè)計方案，按國家局要求啟動立項招標。全面加快醫(yī)保電子憑證推廣應(yīng)用，建成全民參保數(shù)據(jù)庫。抓好國家編碼標準落地，完成醫(yī)保系統(tǒng)單位及工作人員等業(yè)務(wù)編碼標準信息維護，參加8省市編碼標準測試應(yīng)用。做好醫(yī)保信息數(shù)據(jù)安全保障。繼續(xù)開展目錄鏈體系建設(shè)，做好信息系統(tǒng)交鑰匙和數(shù)據(jù)共享。開展智慧醫(yī)保創(chuàng)新競賽，推進信息技術(shù)在醫(yī)療保障領(lǐng)域的應(yīng)用創(chuàng)新和協(xié)同發(fā)展。加快脫卡結(jié)算方案研究和可行性論證，力爭實現(xiàn)參保人員脫卡結(jié)算。推進跨省異地就醫(yī)住院費用直接結(jié)算，聯(lián)動津冀實施京津冀門診直接結(jié)算。
（十八）推進醫(yī)保法治建設(shè)，全面預(yù)算績效管理。開展“十四五”規(guī)劃編制課題研究和首都“十四五”醫(yī)療保障規(guī)劃編制。做好行政規(guī)范性文件合法性審查和備案。落實領(lǐng)導(dǎo)班子年度集中學(xué)法制度，開展醫(yī)保政策法規(guī)培訓(xùn)。動態(tài)調(diào)整完善局權(quán)力清單和政務(wù)服務(wù)事項，落實行政執(zhí)法公示等三項制度。積極推進基金監(jiān)管地方性立法。完善財務(wù)管理制度和內(nèi)部控制體系，規(guī)范防控和化解風(fēng)險。開展年度預(yù)算執(zhí)行情況專項審計，做好預(yù)決算公開。嚴格部門預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督，加強全局績效管理。
（十九）統(tǒng)籌協(xié)調(diào)決策服務(wù)，做好機關(guān)運行服務(wù)保障。落實局各項內(nèi)控規(guī)章制度，強化醫(yī)保系統(tǒng)干部培訓(xùn)。精簡會議、檢查，及時發(fā)布、更新主動公開的政務(wù)、政府信息。加強保密管理，層層壓實保密責任。做好建議提案接辦、績效管理，堅持督查緊跟決策，著力構(gòu)建以市政府重點工作、民生實事為牽引，局重點工作為驅(qū)動，專項督辦、會議督辦、績效任務(wù)等多點支撐的督查工作格局。加大宣傳工作力度，不斷完善輿情應(yīng)對處置機制，打造新媒體宣傳陣地，全面?zhèn)鞑メt(yī)保好聲音。