????? 一、出臺背景
??醫(yī)療保障是事關(guān)人民群眾健康福祉的重大民生工程，維護醫(yī)?；鸢踩轻t(yī)療保障制度可持續(xù)發(fā)展的重要保障。為暢通社會各界舉報欺詐騙取醫(yī)保資金行為，依法及時處理有關(guān)舉報投訴，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等有關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合我省工作實際，制定本辦法。
??二、政策依據(jù)
??(一)《中華人民共和國社會保險法》第八十二條：
??任何組織或者個人有權(quán)對違反社會保險法律、法規(guī)的行為進行舉報、投訴)。
??(二)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第三十五條：
??任何組織和個人有權(quán)對侵害醫(yī)療保障基金的違法違規(guī)行為進行舉報、投訴。醫(yī)療保障行政部門應當暢通舉報投訴渠道，依法及時處理有關(guān)舉報投訴，并對舉報人的信息保密。
??三、主要內(nèi)容
??本辦法共分6章20條。第一章主要明確辦法的使用范圍、處理原則等。第二章主要明確舉報線受理的范圍。第三章主要明確舉報線索處置流程。第四章主要明確舉報線索處理的有關(guān)時限要求。第五章主要明確案件辦理人員的工作紀律。第六章為其他相關(guān)規(guī)定及解釋說明。
??四、重點內(nèi)容解讀
??(一)醫(yī)療保障基金主要涵蓋哪些？
??《辦法》所稱的醫(yī)療保障基金是指由醫(yī)療保障部門管理的職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、醫(yī)療救助、生育保險以及職工大病保險、城鄉(xiāng)居民大病保險等補充醫(yī)療保險等專項基金。
??(二)舉報范圍有哪些？
??一是涉及醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)的：未建立健全業(yè)務、財務、安全和風險管理制度；未履行服務協(xié)議管理、費用監(jiān)控、基金撥付、待遇審核及支付等職責；未定期向社會公開醫(yī)療保障基金的收入、支出、結(jié)余等情況；過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務項目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出的；其他違反經(jīng)辦管理規(guī)定及騙取醫(yī)療保障基金支出的行為。二是涉及定點醫(yī)藥機構(gòu)的：分解住院、掛床住院；違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務；重復收費、超標準收費、分解項目收費；串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務設施；為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益提供便利；將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算；除急診、搶救等特殊情形外，未經(jīng)參保人員或者其近親屬、監(jiān)護人同意提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務；誘導、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據(jù)；偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料；虛構(gòu)醫(yī)藥服務項目；其他騙取醫(yī)療保障基金支出的行為。三是涉及個人的：將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用；重復享受醫(yī)療保障待遇；利用享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益；其他騙取醫(yī)療保障基金支出的行為。
??(三)舉報途徑有哪些？
??舉報人可以通過醫(yī)療保障部門向社會公布的舉報電話、郵件、電子郵箱等途徑，直接向當?shù)蒯t(yī)療保障部門或上級醫(yī)療保障部門進行舉報。舉報人可實名舉報，也可匿名舉報。匿名舉報人有獎勵訴求的，在舉報的同時提供聯(lián)系方式和身份信息。
??(四)對保護舉報人信息有什么措施？
??各級醫(yī)療保障部門嚴格執(zhí)行保密規(guī)定，未經(jīng)舉報人同意，不得以任何方式透露舉報人身份、舉報內(nèi)容。因泄露舉報人相關(guān)信息損害舉報人利益的，按相關(guān)規(guī)定追究責任。舉報人故意捏造事實誣告他人，依法承擔相應責任；構(gòu)成犯罪的，移送司法機關(guān)處理。