第一章總則
第一條?為進一步強化自治區(qū)、兵團范圍醫(yī)療保障基金監(jiān)督檢查工作，規(guī)范飛行檢查流程，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《國務院辦公廳關于加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實施意見》《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》等法律法規(guī)規(guī)章規(guī)定，結合實際，制定本規(guī)程。
第二條?本規(guī)程所稱醫(yī)療保障基金監(jiān)管飛行檢查（以下簡稱飛行檢查）是指由自治區(qū)醫(yī)療保障局、兵團醫(yī)療保障局（以下簡稱：省級醫(yī)療保障行政部門）組織實施的，對定點醫(yī)藥機構、醫(yī)保經(jīng)辦機構、承辦醫(yī)保業(yè)務的其他機構等被檢查對象不預先告知的現(xiàn)場監(jiān)督檢查。
第三條?飛行檢查應當遵循實事求是、公正文明、程序合法的原則。
第四條?省級醫(yī)療保障行政部門負責組織實施全區(qū)范圍內(nèi)的飛行檢查。各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障行政部門可參照本規(guī)程開展區(qū)域間聯(lián)合檢查、交叉檢查，啟動前應向省級醫(yī)療保障行政部門備案。
第五條?建立與財政、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、公安等相關部門溝通機制，加強協(xié)調配合，必要時可以聯(lián)合相關部門開展飛行檢查；也可以邀請派駐紀檢監(jiān)察組、社會監(jiān)督員和新聞媒體等共同參檢。
可以聘請符合條件的信息技術服務機構、會計師事務所、商業(yè)保險機構等第三方機構和專業(yè)人員協(xié)助開展飛行檢查。
第六條?省級醫(yī)療保障行政部門建立被檢查對象庫和檢查人員庫、專家?guī)?，并實行動態(tài)管理。
被檢查對象庫主要包括定點醫(yī)藥機構、醫(yī)保經(jīng)辦機構、承辦醫(yī)保業(yè)務的其他機構等。
檢查人員庫主要包括各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障行政執(zhí)法人員、執(zhí)法監(jiān)督人員、業(yè)務骨干。
專家?guī)熘饕ㄊ煜めt(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥、財務、信息、物價、醫(yī)療設備管理、審計等相關專業(yè)人員。
第七條?省級醫(yī)療保障部門負責配置飛行檢查必要的檢查設備、執(zhí)法取證裝備等，提高飛行檢查質量和效率。
第八條?應當主動接受社會各界對飛行檢查工作的監(jiān)督。
第九條?參加飛行檢查的人員應當遵守法律法規(guī)，嚴格執(zhí)行保密、回避、廉潔等規(guī)定。
第二章人員組成與職責
第十條?省級醫(yī)療保障行政部門負責統(tǒng)籌安排，做好業(yè)務指導和工作保障，派出飛行檢查組開展現(xiàn)場檢查。
飛行檢查組應當由檢查人員庫、專家?guī)熘谐蓡T和第三方機構相關人員組成。
飛行檢查組視情形可由組長、檢查組聯(lián)絡員、檢查人員等組成，實行組長負責制，必要時可設副組長協(xié)助組長開展現(xiàn)場檢查工作。
第十一條?飛行檢查組組長由統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障部門處級及以上領導擔任，也可由省級醫(yī)療保障行政部門直接指派，全面負責現(xiàn)場檢查工作。主要職責是：
（一）組建飛行檢查組；
（二）組織制定飛行檢查實施方案，負責檢查組組員職責分工和現(xiàn)場人員管理等工作；
（三）組織開展檢查前培訓；
（四）負責向被檢查對象送達檢查通知書，提出現(xiàn)場檢查的具體要求；
（五）組織現(xiàn)場檢查，聽取現(xiàn)場檢查情況匯報；
（六）組織被檢機構溝通檢查情況、反饋檢查結果，受理被檢機構提出的陳述、申辯意見，并組織人員進行研判；
（七）組織被檢地醫(yī)療保障行政部門溝通檢查情況、反饋檢查結果；
（八）組織撰寫反饋報告，歸集、整理、移交證據(jù)資料（檢查文書、證據(jù)、數(shù)據(jù)、反饋意見等），確保反饋問題、疑似違規(guī)金額與資料相對應；
（九）組織做好數(shù)據(jù)清理工作；
（十）負責協(xié)調解決飛行檢查期間的突發(fā)事件或重大問題；
（十一）負責向省級醫(yī)療保障行政部門報告飛行檢查完成情況；
（十二）完成省級醫(yī)療保障行政部門交辦的其他工作。
第十二條?檢查組聯(lián)絡員原則上由省級醫(yī)療保障行政部門指派，也可由參檢地醫(yī)療保障行政部門指派熟悉醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的人員擔任。主要職責是：
（一）協(xié)助組長完成飛行檢查任務，負責通知和聯(lián)絡相關單位；
（二）協(xié)調被檢地醫(yī)療保障行政部門配合飛行檢查組開展工作；
（三）協(xié)調安排食宿、交通等后勤保障工作；
（四）做好信息技術服務設備、檢查設備、執(zhí)法取證裝備、辦公設備和文書、證件的分發(fā)、收集、保管、數(shù)據(jù)安全等工作；
（五）組織現(xiàn)場檢查有關會議，做好會議記錄，及時收集、匯總每日檢查情況；
（六）完成組長交辦的其他工作。
第十三條?飛行檢查組檢查人員實施現(xiàn)場檢查工作。主要職責是：
（一）按照組長工作安排開展數(shù)據(jù)提取、篩查分析和現(xiàn)場檢查等工作；
（二）負責起草飛行檢查行政執(zhí)法文書，收集證據(jù)材料，確保取證合法、證據(jù)確鑿、執(zhí)法文書規(guī)范完整；
（三）參與檢查情況溝通、反饋；
（四）參與撰寫飛行檢查情況反饋報告等文書資料；
（五）完成組長交辦的其他工作。
第三章啟動
第十四條?有下列情形之一的，可以開展飛行檢查：
（一）年度工作計劃安排的；
（二）舉報線索反映醫(yī)療保障基金可能存在重大安全風險的；
（三）醫(yī)療保障智能監(jiān)控或者大數(shù)據(jù)篩查提示醫(yī)療保障基金可能存在重大安全風險的；
（四）新聞媒體曝光，造成重大社會影響的；
（五）統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障部門報告，可能存在嚴重違法違規(guī)問題的；
（六）其他需要開展飛行檢查的情形。
第十五條?可按照以下方式確定被檢查對象：
（一）按年度工作計劃安排組織開展的飛行檢查，原則上采取“雙隨機、一公開”的方式確定被檢機構；
（二）連續(xù)兩年未接受國家和省級飛行檢查的機構，可納入當年飛行檢查工作計劃；連續(xù)兩年被納入國家或省級飛行檢查范圍，查處問題少或整改情況好的機構，可不納入當年年度工作計劃；
（三）有本規(guī)程第十四條第二項至第六項規(guī)定的情形，根據(jù)相關線索直接確定被檢機構開展檢查工作。
第十六條?開展飛行檢查應當制定檢查方案，檢查方案應明確檢查組成員、檢查對象、檢查目的、檢查內(nèi)容、檢查方式、實施步驟和工作要求等。
第十七條?被檢地醫(yī)療保障行政部門應當配合做好飛行檢查有關工作，及時提供真實、完整、準確的政策文件、數(shù)據(jù)信息等有關材料，根據(jù)檢查需要，可派行政執(zhí)法、醫(yī)保工作人員等配合現(xiàn)場檢查工作。
第四章檢查
第十八條?省級醫(yī)療保障行政部門負責制定飛行檢查計劃，明確檢查時間、檢查目的、檢查重點、檢查方式以及被檢查對象確定方式等；飛行檢查組應當結合被檢地數(shù)據(jù)分析情況、舉報線索等情況制定飛行檢查的具體實施方案，明確檢查程序、檢查標準，主動研判風險，視情提出防控預案。
具體實施方案報經(jīng)省級醫(yī)療保障行政部門同意后執(zhí)行。
第十九條?省級醫(yī)療保障行政部門應向參檢地醫(yī)療保障行政部門下達參加醫(yī)療保障基金監(jiān)管飛行檢查工作的通知，明確飛行檢查相關事項。
第二十條?參檢地醫(yī)療保障行政部門確定參加飛行檢查的人員名單后，應填寫《參加飛行檢查人員備案表》（附件1），檢查開始前報送省級醫(yī)療保障行政部門備案。
第二十一條?進駐現(xiàn)場檢查前，應當組織飛行檢查組全體成員開展培訓。主要內(nèi)容包括：
（一）掌握醫(yī)療保障政策法規(guī)、行政執(zhí)法程序等；熟悉被檢地醫(yī)保管理、物價招采等政策；
（二）理解數(shù)據(jù)篩查分析思路，掌握現(xiàn)場檢查重點、檢查方法、公文格式及執(zhí)法文書等；
（三）對檢查人員分組，明確各崗位職責；
（四）分發(fā)檢查證件、檢查設備、執(zhí)法取證裝備、執(zhí)法文書等；
（五）組織紀律和安全培訓，簽訂《飛行檢查工作人員保密和廉潔承諾書》（附件2）；
（六）其他需要培訓的事項。
第二十二條?按照年度計劃開展的飛行檢查，檢查前可在被檢地召開啟動會，會議由被檢地醫(yī)療保障行政部門負責組織召開，介紹飛行檢查基本情況，部署現(xiàn)場檢查工作。參會人員主要包括組長、聯(lián)絡員、被檢地醫(yī)療保障部門有關人員及被檢地醫(yī)保定點醫(yī)藥機構代表等。
根據(jù)飛行檢查需要，被檢地醫(yī)療保障行政部門可邀請分管醫(yī)療保障工作的政府領導以及財政、衛(wèi)生健康等部門有關人員參會。
第二十三條?按照年度計劃開展的飛行檢查，應在飛行檢查啟動會現(xiàn)場確定并公布飛行檢查被檢機構名單。
根據(jù)檢查需要，擬采取不預先告知形式開展飛行檢查的，可不公布被檢機構名單。
第二十四條?按照年度計劃開展的飛行檢查，應根據(jù)“雙隨機、一公開”的原則開展。
第二十五條?飛行檢查組入駐被檢機構后，向被檢機構出示執(zhí)法證件及相關工作證件，并送達《醫(yī)療保障基金監(jiān)管飛行檢查通知書》（附件3），告知其享有的權利和應盡的義務。
第二十六條?檢查組應要求被檢查對象明確現(xiàn)場負責人，及時提供真實、有效、完整的文件、記錄、票據(jù)、憑證、數(shù)據(jù)、病歷等相關材料，如實回答飛行檢查組的詢問，并對疑點數(shù)據(jù)和有關問題作出解釋說明、提供證明材料。
被檢查對象負責人代表本單位對提供資料（含數(shù)據(jù)資料）的真實性和完整性進行書面承諾，簽署《承諾書》（附件4）。必要時，飛行檢查組可以詢問與檢查事項有關的其他單位和個人，要求其對與檢查事項有關的問題作出說明、提供證明材料。
第二十七條?檢查組對被檢查對象醫(yī)療保障數(shù)據(jù)進行接收、提取、核查、確認、匯總時，應符合醫(yī)療保障信息平臺數(shù)據(jù)安全管理相關規(guī)定。
第二十八條?現(xiàn)場檢查應當至少有2名持有執(zhí)法證件的檢查人員參加?，F(xiàn)場檢查應當做好文字或者音像記錄，記錄應當及時、準確、完整、有效，客觀真實反映現(xiàn)場檢查情況。
現(xiàn)場檢查應當填制《檢查筆錄》（附件5），由當事人或者有關人員以逐頁簽字或蓋章等方式確認。對有關人員進行詢問的，檢查人員應當填制《詢問筆錄》（附件6），并經(jīng)詢問對象逐頁簽字或者捺指印確認。
第二十九條?檢查人員按照法定權限和程序取得的證據(jù)，應滿足下列要求：
（一）通過調取文件、資料方式取得的證據(jù)，應當取得文件、資料的原件或復制件，復制件應當附有關制作過程及原件存放地點的文字說明，并由制作人或持有單位有關人員簽名或簽章確認；
（二）通過調取視聽資料或電子數(shù)據(jù)資料方式取得的證據(jù)，應當注明視聽資料或電子數(shù)據(jù)取得方式、制作時間、存放地點、存放方式等情況；
（三）通過實地檢查病案、醫(yī)療費用清單、設備操作日志、財務報表、藥品和耗材進銷存表等方式取得的證據(jù)，應當編制檢查清單，注明證據(jù)取得數(shù)量、時間、存放地點、存放方式及提供者情況；
（四）通過詢問方式取得的證據(jù)，應當取得被詢問人員簽字后的書面答復材料或詢問筆錄；
（五）通過外部調查方式取得的證據(jù)，應當取得關于被調查事項的書面說明、相關文件和資料的原件或復制件等；
（六）通過計算方式獲取檢查證據(jù)的，應當注明計算的事項所依據(jù)的相關數(shù)據(jù)、計算方法和結果等，必要時需被檢查對象相關負責人確認簽字；
（七）通過分析方式取得的證據(jù)，應當注明數(shù)據(jù)合理關系，以及異常波動和差異等，必要時需被檢查對象相關負責人確認簽字；
（八）其他證據(jù)應依法依規(guī)、依照法定權限獲取。
飛行檢查組對取得的證據(jù)材料應形成《飛行檢查證據(jù)清單》（附件8），對被檢查對象不配合檢查、未如實提供相關材料和信息、無正當理由拒不認可檢查結論的，應當如實記錄，并及時移交被檢地醫(yī)療保障行政部門或者其他主管部門依法依規(guī)進行處置。
第三十條?現(xiàn)場檢查需增加檢查力量、延長檢查時間的，或者因特殊情況需中止、取消檢查的，飛行檢查組應當報省級醫(yī)療保障行政部門批準。
第三十一條?飛行檢查組應及時總結現(xiàn)場檢查工作，聽取檢查人員的匯報，分析檢查過程中出現(xiàn)的難點、疑點問題，研究解決方案，必要時可形成《飛行檢查組工作小結》（附件7）。
第三十二條?飛行檢查組會議討論事項應當記入《飛行檢查組會議記錄》（附件9），會議記錄需記錄人和檢查組長審核并簽字確認，歸入檢查檔案。
第三十三條?現(xiàn)場檢查結束前，飛行檢查組應當組織人員對現(xiàn)場檢查的下列情況進行審核：
（一）實施方案確定的檢查事項是否全部執(zhí)行；
（二）檢查過程記錄是否完整，實施檢查的步驟和方法、所取得的檢查證據(jù)的名稱、來源是否清楚；
（三）檢查認定的事實是否清楚，取得的檢查證據(jù)是否滿足合法性、客觀性和關聯(lián)性要求，是否準確、適當、充分；
（四）取得的檢查證據(jù)，是否由證據(jù)提供者簽字、蓋章。不能取得證據(jù)資料的，檢查人員是否注明原因；
（五）不同來源和不同形式的檢查證據(jù)存在不一致或不能相互印證時，是否追加必要的檢查核實措施；
（六）適用法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范性文件、服務協(xié)議是否準確；
（七）需要審核的其他事項。
第五章現(xiàn)場反饋
第三十四條?現(xiàn)場檢查作出檢查結論前，飛行檢查組應形成《飛行檢查情況匯總表》（附件10），與被檢查對象溝通檢查相關情況。被檢查對象有異議的，可以陳述和申辯，應當在3日內(nèi)補充相關材料。如有特殊情況，經(jīng)飛行檢查組同意后可適當延長至5日。未在規(guī)定時限內(nèi)作出陳述和申辯的，視為無異議。飛行檢查組應當如實記錄、認真審核、充分研判、集體決策，妥善進行爭議問題處理。
《飛行檢查情況匯總表》及被檢查對象的申訴材料應當作為飛行檢查的證據(jù)資料存檔。
第三十五條?現(xiàn)場檢查結束，飛行檢查組應當與被檢地醫(yī)療保障行政部門就檢查發(fā)現(xiàn)問題的事實是否清楚、證據(jù)是否充分、定性和定量是否準確等事項進行充分溝通，并以相關法律、法規(guī)、規(guī)章、制度作為認定違法違規(guī)問題的依據(jù)，向被檢地醫(yī)療保障行政部門遞交《飛行檢查反饋意見》（附件11）反饋飛行檢查整體情況。
《飛行檢查反饋意見》應由飛行檢查組組長和被檢地醫(yī)療保障部門負責人簽字確認，并報省級醫(yī)療保障行政部門。
第三十六條?飛行檢查組應當在飛行檢查結束后5工作日內(nèi)形成書面飛行檢查報告，報省級醫(yī)療保障行政部門。
第六章資料移交
第三十七條?飛行檢查結束后，飛行檢查組應及時向被檢地醫(yī)療保障行政部門和省級醫(yī)療保障行政部門移交飛行檢查的證據(jù)資料和歸檔材料。
第三十八條?飛行檢查組向被檢地醫(yī)療保障行政部門移交檢查資料、證據(jù)材料和電子數(shù)據(jù)等資料時應制作《飛行檢查交接單》（附件12），并按以下順序和要求整理、清點，確認無誤后進行移交：
（一）《飛行檢查交接單》（紙質原件，電子表單）；
（二）《檢查通知書》《承諾書》（紙質原件）；
（三）《飛行檢查反饋意見》（紙質原件，電子版）；
（四）《飛行檢查情況匯總表》（紙質原件，電子版）；
（五）《飛行檢查證據(jù)清單》（紙質原件，電子版）；
（六）相關證據(jù)資料（紙質原件）；
（七）所有原始數(shù)據(jù)和加工數(shù)據(jù)（包括問題數(shù)據(jù)明細、執(zhí)法記錄儀全程記錄等）；
（八）其他需要移交的資料。
《飛行檢查反饋意見》《飛行檢查情況匯總表》《飛行檢查證據(jù)清單》涉及問題的順序應保持一致，每個問題對應一份證據(jù)資料，相關證據(jù)資料根據(jù)問題具體情形包括《違法違規(guī)線索登記表》（作為案卷首頁，紙質原件，見附件13）、《檢查筆錄》《詢問筆錄》、醫(yī)療文書以及其他證據(jù)資料。
第三十九條?飛行檢查組應按以下順序向省級醫(yī)療保障行政部門提供歸檔的資料：
（一）《飛行檢查報告》（紙質原件，電子版）；
（二）《檢查通知書》（紙質原件）；
（三）《參加飛行檢查人員備案表》（紙質原件）；
（四）《飛行檢查工作人員保密和廉潔承諾書》（紙質原件）；
（五）《飛行檢查反饋意見》（紙質原件，電子版）；
（六）《飛行檢查交接單》（紙質原件，電子版）；
（七）《飛行檢查情況匯總表》（紙質原件，電子版）；
（八）《飛行檢查證據(jù)清單》（紙質原件，電子版）；
（九）飛行檢查會議記錄/工作小結（紙質原件，電子版）；
（十）工作照片/視頻（按照“日期+被檢查對象+事項”規(guī)則命名）；
（十一）其他需要歸檔的資料。
第四十條?現(xiàn)場檢查的相關資料數(shù)據(jù)交接完成后，由飛行檢查組組長負責銷毀和刪除所有非必要的過程資料和數(shù)據(jù)。銷毀過程應當用執(zhí)法記錄儀全程記錄，并由在場人員簽字確認。
第七章處理
第四十一條?被檢地醫(yī)療保障行政部門應當在收到移交材料的30個工作日內(nèi)，將處理進度和整改方案上報省級醫(yī)療保障行政部門，并在處理完結后5個工作日內(nèi)報送書面報告。
被檢地醫(yī)療保障部門對飛行檢查組移交的問題或金額進行核減的，還應填報《醫(yī)療保障基金監(jiān)管飛行檢查發(fā)現(xiàn)問題復核確認表》（附件14），處理結果與移交的檢查結果存在較大差異或存在爭議的，應當作出書面解釋，必要時向省級醫(yī)療保障行政部門做專題報告。
第四十二條?被檢地醫(yī)療保障部門應當要求被檢查對象及時整改檢查發(fā)現(xiàn)的問題，依法依規(guī)對反饋意見中涉嫌違法違規(guī)的情形進行處理：
（一）對違反醫(yī)保服務協(xié)議的，交由醫(yī)保經(jīng)辦機構按照協(xié)議約定進行處理；
（二）對確有應受行政處罰的違法行為，依法作出行政處罰；
（三）對涉嫌違紀、職務違法、職務犯罪的問題線索，按規(guī)定移送紀檢監(jiān)察機關；
（四）對涉嫌違反相關法律、法規(guī)、規(guī)章，應當由其他部門處理的，移送相應部門處理；
（五）其他需要進行處理的情形，按規(guī)定處理。
第四十三條?省級醫(yī)療保障行政部門可將飛行檢查結果納入對被檢地醫(yī)療保障部門工作的績效評價，并對飛行檢查處理情況進行督導，適時組織力量開展飛行檢查“回頭看”。
第四十四條?針對飛行檢查中發(fā)現(xiàn)的區(qū)域性、普遍性或者長期性存在且比較突出的問題，省級醫(yī)療保障行政部門可以約談被檢查對象、屬地醫(yī)療保障行政部門負責人。
被約談對象屬地醫(yī)療保障行政部門應在15個工作日內(nèi)提出整改措施，上報整改情況，并在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)開展自查自糾。
第四十五條?參加飛行檢查的人員有下列情形之一的，應當按照管理權限，由相關部門依法依紀給予處分。涉嫌犯罪的，依法移交司法機關處理：
（一）違反中央八項規(guī)定及其實施細則精神的；
（二）泄露飛行檢查相關情況、舉報人信息和被檢查對象信息、商業(yè)秘密的；
（三）將檢查獲取、知悉的材料和相關信息用于監(jiān)督管理以外的其他目的的；
（四）與被檢查對象或者有關人員有親屬、經(jīng)濟利益和其他利害關系，不執(zhí)行回避要求的；
（五）其他違法違規(guī)和違紀行為的。
因參加飛行檢查人員的不規(guī)范行為，造成不良影響的，省級醫(yī)療保障行政部門可在一定范圍內(nèi)予以通報。
第四十六條?省級醫(yī)療保障行政部門可將飛行檢查相關結果向衛(wèi)生健康、財政、市場監(jiān)管等相關部門通報。
第四十七條?省級醫(yī)療保障行政部門應當及時將典型案例向社會公告。
第八章附則
第四十八條?法律、法規(guī)、規(guī)章另有規(guī)定的，從其規(guī)定。
第四十九條?本規(guī)程由自治區(qū)醫(yī)療保障局、兵團醫(yī)療保障局負責解釋。
第五十條?自印發(fā)之日起施行。