各縣（市）、區(qū)醫(yī)保局，各開發(fā)區(qū)社會事業(yè)局，市醫(yī)保中心，各定點醫(yī)藥機構：
為進一步規(guī)范定點醫(yī)藥機構醫(yī)保服務行為，提升服務質(zhì)量和管理水平，鞏固打擊欺詐騙保成果，提高基金使用效率，保障基金安全有效運行，市醫(yī)保局決定在全市定點醫(yī)藥機構中開展醫(yī)保違規(guī)行為大排查活動。現(xiàn)將有關事宜通知如下：
一、排查內(nèi)容
（一）醫(yī)療機構。
1.以醫(yī)保政策要求、醫(yī)保付費方式等為借口，拒絕、推諉病人。
2.醫(yī)療服務項目設定不規(guī)范，醫(yī)保支付價執(zhí)行不到位，收費情況不公示，收費清單不提供，人卡核對把關不嚴。
3. 治療和檢查記錄不全，藥品、耗材進銷存臺賬不真實、不完整。
4.以虛假宣傳、違規(guī)減免、免費體檢、免費住院、贈送禮品、返還現(xiàn)金等方式誘導參保人員住院。
5.?降低入院標準、冒名住院、掛床住院、分解住院、疊床住院等。
6.違反診療規(guī)范，過度檢查、過度用藥、過度治療。
7.串換藥品、耗材、物品、診療項目等。
8.將應當由第三人負擔的醫(yī)療費用納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?/span>
9.偽造醫(yī)療文書和票據(jù)，為參保人員提供虛假發(fā)票，為非定點醫(yī)藥機構提供刷卡結算服務。
10.套取、騙取醫(yī)?；鸬钠渌袨?。
（二）定點零售藥店。
1.不按處方管理規(guī)定配售藥品，超量出售藥品，藥師在崗制度落實不到位，藥品（醫(yī)用材料、器械）與其他商品未劃區(qū)擺放。
2.為參保人員虛開發(fā)票、套取現(xiàn)金提供幫助。
3.使用醫(yī)?？ㄙ徺I化妝品、生活用品等，盜刷醫(yī)?？▊€人帳戶資金為藥店會員卡充值。
4.為非定點醫(yī)藥機構提供刷卡結算服務。
5. 串換藥品（醫(yī)用材料、器械），相關“進銷存”臺賬未建立或數(shù)據(jù)不真實。
6.套取、騙取醫(yī)?；鸬钠渌袨?。
二、實施步驟
（一）自查階段（2月3日－3月10日）。各定點醫(yī)藥機構嚴格按照本通知要求的時間節(jié)點、自查內(nèi)容，對標對表，認真開展自查自糾。自查要做到全面覆蓋，不留死角。
（二）抽查階段（3月11日－3月31日）。各縣（市）區(qū)醫(yī)保局、開發(fā)區(qū)社會事業(yè)局和市醫(yī)保中心分別組成抽查小組，對定點醫(yī)療機構進行抽查。抽查中發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)藥機構存在瞞報違規(guī)行為或自查不認真的，要立即組織開展全面檢查。
（三）整改階段（4月1日－4月10日）。各定點醫(yī)藥機構要針對自查和抽查中發(fā)現(xiàn)的問題，明確責任主體，切實整改到位，制定防范措施，形成自查整改報告?zhèn)洳?。全市醫(yī)保部門要系統(tǒng)總結大排查經(jīng)驗做法，找準基金監(jiān)管風險點和薄弱環(huán)節(jié),制定措施有序整改。
三、工作要求
（一）強化組織領導。開展定點醫(yī)藥機構違規(guī)行為大排查，是打擊欺詐騙保，維護基金安全，凈化醫(yī)保環(huán)境的一項重要舉措。各單位要高度重視，提高政治站位，加強組織領導，建立一級抓一級、層層抓落實的排查責任體系，確保排查任務落實到位，存在問題整改到位。
（二）加強督促檢查。全市醫(yī)保部門要認真抽查轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)藥機構，督促轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)藥機構自查和整改措施的落實。對主動退回違規(guī)費用的定點醫(yī)藥機構，不予追究相關責任；對排查工作不認真，避重就輕、敷衍了事的定點醫(yī)藥機構，要重點進行督查，從嚴從重處罰。
（三）建立長效機制。全市醫(yī)保部門要以大排查為契機，進一步落實監(jiān)管責任，完善監(jiān)督制度，強化醫(yī)保誠信體系建設，建立長效監(jiān)管機制。大力推行“雙隨機、一公開”監(jiān)管模式，加大醫(yī)保違規(guī)行為曝光和處罰力度，確?；鸢踩\行。
聯(lián)?系?人：劉春穎
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合肥市醫(yī)療保障
2019年1月14日