??? 解讀處室：醫(yī)藥管理和待遇保障處
??? 聯(lián)系人：葛慧敏
??? 聯(lián)系電話：63531019
??? 一、出臺背景和依據(jù)
??? 近年來，我市醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)數(shù)量持續(xù)增長，截至2025年5月底，全市定點醫(yī)療機構(gòu)達(dá)2754家、定點零售藥店3204家，千人定點醫(yī)療機構(gòu)床位數(shù)、定點零售藥店數(shù)已超出醫(yī)?；鸪惺苣芰?，部分區(qū)域出現(xiàn)同質(zhì)化競爭、資源浪費現(xiàn)象。2025年5月，《國家醫(yī)療保障局關(guān)于進一步加強醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)管理的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2025〕14號）明確“嚴(yán)把定點醫(yī)療機構(gòu)入口關(guān)，合理確定定點醫(yī)療機構(gòu)資源配置。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門要綜合考慮群眾醫(yī)療需求，醫(yī)保基金支撐能力、區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生資源規(guī)劃等因素，合理確定本地區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)資源配置”。為貫徹落實14號文件精神，制定《關(guān)于進一步加強醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)管理的通知》。
??? 二、起草過程
??? 1.前期調(diào)研。市醫(yī)保局待遇處梳理國家及省最新政策要求，結(jié)合我市醫(yī)保基金運行數(shù)據(jù)，組織縣區(qū)上報醫(yī)藥機構(gòu)分布現(xiàn)狀，形成初步思路。
??? 2.征求意見。2025年5月22日至6月22日在局官網(wǎng)掛網(wǎng)公示征求公眾意見，累計收集建議11條，采納及部分4條，未采納7條，已進行反饋說明。書面征求了市衛(wèi)生健康、市市場監(jiān)管局及各縣（市）區(qū)醫(yī)保部門意見。
??? 3.公平競爭審查。2025年6月25日委托第三方機構(gòu)開展公平競爭審查，確保政策符合反壟斷要求。
??? 三、工作目標(biāo)
??? 優(yōu)化我市醫(yī)藥機構(gòu)資源配置，細(xì)化定點準(zhǔn)入，加強日常管理、基金監(jiān)管等具體措施，保護醫(yī)保基金安全，更好保障廣大參保人員合法權(quán)益。
??? 四、主要內(nèi)容
??? 主要內(nèi)容包括四部分，圍繞“規(guī)范準(zhǔn)入、強化管理、嚴(yán)控風(fēng)險、提升服務(wù)”構(gòu)建全流程管理體系，核心措施如下：
??? （一）嚴(yán)把醫(yī)保定點準(zhǔn)入關(guān)。一是加快資源規(guī)劃編制，協(xié)同衛(wèi)健部門編制定點醫(yī)藥機構(gòu)資源配置規(guī)劃，結(jié)合參保需求、基金能力、區(qū)域醫(yī)療資源現(xiàn)狀，明確總量控制與布局標(biāo)準(zhǔn)。二是嚴(yán)格增量管控，基金赤字或結(jié)余不足3個月的縣（市），原則上不新增涉及統(tǒng)籌支付的定點機構(gòu)，確需增加的須經(jīng)縣（市）醫(yī)保局集體研究后報市醫(yī)保局批準(zhǔn)，市區(qū)新增定點須經(jīng)市醫(yī)保基金管理中心研究并報市醫(yī)保局批準(zhǔn)。三級醫(yī)療機構(gòu)500米內(nèi)無“雙通道”藥店的，可從上年A級信用藥店中擇優(yōu)新增1家，保障特殊藥品供應(yīng)。500米內(nèi)同類型機構(gòu)達(dá)2家的，不再新增；三是細(xì)化準(zhǔn)入條件，新增定點須符合《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)保局令第2號），落實藥品追溯碼管理，嚴(yán)禁“掛證”行醫(yī)；新建、在建醫(yī)療機構(gòu)須在1個月內(nèi)向?qū)俚蒯t(yī)保部門備案，未備案的不納入統(tǒng)籌支付范圍。四是規(guī)范執(zhí)行醫(yī)藥服務(wù)價格，非公立醫(yī)療機構(gòu)申請納入醫(yī)保定點的，應(yīng)承諾執(zhí)行與公立醫(yī)療機構(gòu)相同的醫(yī)療服務(wù)價格項目和價格水平，并按照公平合理、誠實信用、質(zhì)價相符的原則確定所提供藥品、醫(yī)用耗材價格，原則上不高于其他定點醫(yī)療機構(gòu)價格水平。五是規(guī)范過渡期管理，新定點設(shè)6個月政策輔導(dǎo)期，期間原則上不開通異地結(jié)算；違規(guī)的延長輔導(dǎo)期或直接解除協(xié)議，強化準(zhǔn)入后監(jiān)管。
??? （二）加強定點機構(gòu)日常管理。一是強化協(xié)議履約：完善醫(yī)保服務(wù)補充協(xié)議，細(xì)化履約評價指標(biāo)；運用大數(shù)據(jù)實現(xiàn)費用智能審核全覆蓋，對異常數(shù)據(jù)實時預(yù)警。二是優(yōu)化支付管理推動按病種付費等多元支付方式，規(guī)范病案首頁與結(jié)算清單管理；嚴(yán)禁以費用限額為由強制患者院外購藥，院外必需藥品費用計入病種付費總額，保障患者權(quán)益。三是規(guī)范藥品采購，公立機構(gòu)必須通過省級平臺采購藥品耗材，實際采購價低于平臺價的及時報備；新增定點自協(xié)議簽訂之日起執(zhí)行平臺采購，存量機構(gòu)設(shè)過渡期逐步規(guī)范；鼓勵非公立機構(gòu)參與集采，優(yōu)先選用質(zhì)優(yōu)價宜的中選產(chǎn)品。四是規(guī)劃醫(yī)保藥品外配處方管理，各級醫(yī)保部門要指導(dǎo)定點醫(yī)療機構(gòu)按照相關(guān)要求和醫(yī)保協(xié)議約定配備診療所需藥品，暫時無法配備但確需使用的，應(yīng)當(dāng)為參保人提供必要的處方外配服務(wù)并加強管理。五是加強重點人群管理，對困難群眾、精神疾病患者等實行分類標(biāo)識與動態(tài)監(jiān)測，排查異常住院風(fēng)險；為慢特病患者提供多次住院便利，重點監(jiān)管長期住院、高頻住院等異常行為。
??? （三）保持基金監(jiān)管高壓態(tài)勢。一是全流程監(jiān)管，開展全覆蓋檢查、專項整治與大數(shù)據(jù)篩查，打擊“回流藥”倒賣、空刷醫(yī)?？ǖ刃袨?；公開舉報渠道，落實獎勵制度，激發(fā)社會監(jiān)督；依托智能監(jiān)管子系統(tǒng)，實現(xiàn)事前預(yù)警、事中干預(yù)、事后核查全流程管控。二是多部門聯(lián)動，無證行醫(yī)、偽造病歷等線索移交衛(wèi)健部門；制售假藥、非法掛證等線索移交市場監(jiān)管部門；涉嫌欺詐騙保犯罪線索移送公安機關(guān)，黨員干部違紀(jì)線索移交紀(jì)檢監(jiān)察機關(guān)。三是動態(tài)退出機制，對虛構(gòu)服務(wù)、偽造材料、拒不配合檢查等行為，暫停結(jié)算或直接解除協(xié)議；未按規(guī)定保管醫(yī)學(xué)文書、電子信息的，7日內(nèi)未整改的解除協(xié)議，強化機構(gòu)主體責(zé)任。
??? （四）提升醫(yī)保服務(wù)能力。一是強化政策培訓(xùn)，定期組織定點機構(gòu)開展醫(yī)保政策、協(xié)議管理培訓(xùn)，指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)確解讀政策，避免因誤讀引發(fā)輿情。二是推動機構(gòu)提質(zhì)，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)減床提質(zhì)、升級服務(wù)內(nèi)涵，減床機構(gòu)不核減基金指標(biāo)；支持零售藥店連鎖化、規(guī)范化經(jīng)營，降低成本，提升競爭力。
??? 五、創(chuàng)新舉措
??? （一）構(gòu)建動態(tài)準(zhǔn)入調(diào)控機制。將醫(yī)保基金支撐能力、區(qū)域醫(yī)療資源飽和度與定點新增掛鉤，對基金結(jié)余不足的地區(qū)實施增量管控，通過“總量控制+布局優(yōu)化”避免同質(zhì)化競爭。
??? （二）創(chuàng)新設(shè)置6個月政策輔導(dǎo)期。對新定點機構(gòu)實行“準(zhǔn)入即監(jiān)管”，同步強化異地結(jié)算權(quán)限梯度開放管理，從源頭降低違規(guī)風(fēng)險。
??? （三）實施分類激勵與退出機制。對醫(yī)療機構(gòu)推行“減床提質(zhì)”激勵，減床不核減基金指標(biāo)，引導(dǎo)機構(gòu)從規(guī)模擴張轉(zhuǎn)向內(nèi)涵提升；對零售藥店鼓勵連鎖化、規(guī)范化經(jīng)營，降低運營成本。
??? 六、保障措施
??? 市醫(yī)保局將強化基金監(jiān)管高壓態(tài)勢，扎實推動醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡栴}專項整治工作。依托醫(yī)保智能監(jiān)管子系統(tǒng)，實現(xiàn)事前、事中、事后全流程監(jiān)管。完善定點醫(yī)藥機構(gòu)動態(tài)退出機制，對符合條件的重大違法違規(guī)行為，及時解除醫(yī)保協(xié)議。
??? 七、下一步工作
??? 根據(jù)要求，一是高度重視醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)管理工作，加強組織領(lǐng)導(dǎo)，層層明確責(zé)任；二是強化醫(yī)保政策培訓(xùn)，加強對定點醫(yī)藥機構(gòu)業(yè)務(wù)指導(dǎo)和監(jiān)督檢查；三是推動定點機構(gòu)規(guī)范提升，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)升級改造、減少床位、提升內(nèi)涵；四是認(rèn)真組織全市各級醫(yī)保部門做好政策宣傳解釋工作。