各區(qū)衛(wèi)生健康委、北京經濟技術開發(fā)區(qū)社會事業(yè)局，市醫(yī)管中心，市衛(wèi)生健康監(jiān)督所、市衛(wèi)生健康大數據與政策研究中心、市醫(yī)療衛(wèi)生服務管理指導中心，各有關醫(yī)療機構，各有關專業(yè)市、區(qū)級質控中心：
??? 為貫徹落實國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥局《全面提升醫(yī)療質量行動計劃（2023-2025年）》工作要求，持續(xù)深入推進健康中國、健康北京建設，全面提升醫(yī)療質量安全水平，保障人民群眾健康權益，市衛(wèi)生健康委、市中醫(yī)局組織制定了《北京市全面提升醫(yī)療質量行動方案（2023-2025年）》（以下簡稱《行動方案》），現印發(fā)給你們，并就有關工作通知如下：??
一、請市醫(yī)管中心、各區(qū)衛(wèi)生健康行政部門按職責做好有關醫(yī)療機構提升醫(yī)療質量行動的組織實施工作。請市衛(wèi)生健康大數據與政策研究中心做好信息技術支持，為《行動方案》任務目標提供數據保障。請衛(wèi)生健康監(jiān)督部門做好各有關醫(yī)療機構診療服務過程中違法違規(guī)行為的監(jiān)督檢查工作。請市醫(yī)療衛(wèi)生服務管理指導中心做好有關醫(yī)療機構的檢查、指導和評估工作，通過飛行檢查等形式，以查促改，推動醫(yī)療機構質量安全工作的改進和提升，配合市衛(wèi)生健康委加強對市級相關專業(yè)質控中心工作的督促、檢查，定期形成工作報告并向市衛(wèi)生健康委反饋，發(fā)掘先進做法和典型經驗，協助遴選年度典型案例并進行宣傳推廣。
二、請各區(qū)衛(wèi)生健康委、北京經濟技術開發(fā)區(qū)社會事業(yè)局參照《行動方案》，建立相應工作機制，對轄區(qū)內有關醫(yī)療機構組織實施情況進行監(jiān)督、指導和評估，并按照《行動方案》要求報送轄區(qū)工作計劃、工作總結、會議紀要及優(yōu)秀案例等。請市、區(qū)兩級相關專業(yè)質控中心積極發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，按照《行動方案》要求，配合市、區(qū)兩級衛(wèi)生健康行政部門開展工作。
三、請全市各有關醫(yī)療機構高度重視醫(yī)療質量提升工作，加強組織領導，健全管理體系，強化科學管理，優(yōu)化工作機制，落實各項措施，持續(xù)分析整改加強。
北京市衛(wèi)生健康委員會????北京市中醫(yī)管理局
2023年7月18日
北京市全面提升醫(yī)療質量行動方案
（2023-2025年）
一、指導思想
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹黨的二十大和二十屆一中、二中全會精神，認真落實學習貫徹習近平新時代中國特色社會主義思想主題教育要求，堅持以人民為中心的發(fā)展思想和健康優(yōu)先發(fā)展戰(zhàn)略，牢牢把握首都城市戰(zhàn)略定位，推進“健康北京”建設，把保障人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略位置，以滿足人民日益增長的美好生活需要為根本目的，以推動醫(yī)療衛(wèi)生服務高質量發(fā)展為主題，以提高供給質量為主攻方向，中西醫(yī)并重，加強全面質量安全管理，促進優(yōu)質醫(yī)療資源擴容和區(qū)域均衡布局，不斷增強人民群眾獲得感、幸福感、安全感。
二、行動目標
利用3年時間，進一步樹立質量安全意識，完善質量安全管理體系和管理機制，進一步健全政府監(jiān)管、機構自治、行業(yè)參與、社會監(jiān)督的醫(yī)療質量安全管理多元共治機制，進一步鞏固基礎醫(yī)療質量安全管理，提升醫(yī)療質量安全管理精細化、科學化、規(guī)范化程度，進一步優(yōu)化醫(yī)療資源配置和服務均衡性，提升重大疾病診療能力和醫(yī)療質量安全水平，持續(xù)改善人民群眾對醫(yī)療服務的滿意度。
三、行動范圍
本市二級及以上醫(yī)療機構
四、組織管理
市衛(wèi)生健康委主管領導、醫(yī)政醫(yī)管處、綜合監(jiān)督處、藥械處、應急辦、婦幼處、市中醫(yī)局醫(yī)政處、市衛(wèi)生健康大數據與政策研究中心、市醫(yī)療衛(wèi)生服務指導中心等主要負責人成立領導小組，負責制定行動方案、加強業(yè)務指導、及時總結經驗并加強宣傳交流。市衛(wèi)生健康大數據與政策研究中心負責行動效果監(jiān)測指標及相關醫(yī)療質量安全數據的收集整理工作，加強信息化平臺建設，做好技術支持。市醫(yī)療衛(wèi)生服務指導中心負責行動方案的具體組織實施，并對全市行動開展情況進行檢查和評估。
市醫(yī)管中心，各區(qū)衛(wèi)生健康行政部門建立相應工作機制，制定具體工作方案，負責對所轄醫(yī)療機構行動的組織實施情況進行監(jiān)督、指導和評估，并定期向市衛(wèi)生健康委進行報告。
市級各相關專業(yè)質控中心負責制訂本專業(yè)質量安全改進工作計劃并組織實施；監(jiān)測、分析本專業(yè)醫(yī)療質量安全情況，研究提出醫(yī)療質量安全改進目標和質控工作改進目標，加強質量安全改進策略研究。區(qū)級質控組織按照本級衛(wèi)生健康行政部門及上級質控中心要求落實有關工作。
各級各類醫(yī)療機構是行動的責任主體，醫(yī)療機構主要負責人是第一責任人。醫(yī)療機構要按照行動方案要求，強化醫(yī)療質量安全主體責任，完善醫(yī)療質量安全管理體系，按時上報行動效果監(jiān)測指標數據及醫(yī)療質量安全有關數據，落實各項具體工作任務，強化人員教育，培育質量安全文化，提升醫(yī)療質量安全水平。
五、工作任務
（一）加強基礎質量安全管理
1.健全完善制度機制。醫(yī)療機構要健全院、科兩級醫(yī)療質量安全管理體系，成立由醫(yī)療機構主要負責人擔任主任的醫(yī)療質量管理委員會，指定或者成立專門部門具體負責醫(yī)療質量安全日常管理工作。醫(yī)療機構主要負責人每月召開醫(yī)療質量管理委員會專題會議，研究部署醫(yī)療質量安全工作。建立院周會反饋質量安全工作機制，創(chuàng)辦質量安全月刊，督促指導各部門、各科室精準開展醫(yī)療質量安全改進工作。
各業(yè)務科室成立由主要負責人擔任組長的醫(yī)療質量管理工作小組，指定專人負責日常具體工作。各部門、各臨床科室及醫(yī)技科室主要負責人每月召開專門會議，研究本部門、本科室醫(yī)療質量安全工作。
醫(yī)療機構要嚴格按照法律法規(guī)要求，充分運用《北京市醫(yī)療機構依法執(zhí)業(yè)自查系統》，夯實依法合規(guī)的基礎；建立健全本機構各項質量安全管理制度，強化重點環(huán)節(jié)和重點領域的日常管理，結合本機構實際，細化完善并嚴格落實18項醫(yī)療質量安全核心制度，運用信息化手段提高精細化管理水平。
2.加強醫(yī)療要素管理。醫(yī)療機構要依法依規(guī)強化醫(yī)師、護士及醫(yī)技人員準入和執(zhí)業(yè)管理，規(guī)范醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)和定期考核，以臨床診療指南、技術規(guī)范、操作規(guī)程等為重點，對全體醫(yī)務人員加強基本理論、基本知識、基本技能培訓及考核,不斷提升醫(yī)務人員業(yè)務能力。
醫(yī)療機構要依法依規(guī)確定本機構藥品器械供應目錄。遇國家基本藥物、醫(yī)保談判等藥品目錄調整，應于3個月內召開藥事會，結合患者需求和學科特點做好本院目錄銜接。要加強重點監(jiān)控合理用藥藥品、抗微生物藥物、抗腫瘤藥物以及放射影像設備、植入類器械等常用設備器械的管理，做好藥品器械不良反應的監(jiān)測報告，對不良反應多且安全隱患突出的藥品器械要及時依法依規(guī)清退出供應目錄。
醫(yī)療機構要全面梳理本機構醫(yī)療技術臨床應用情況，以限制類技術、內鏡和介入技術等為重點加強質量安全管理，強化新技術、新項目機構內準入管理，完善技術授權和動態(tài)管理等相應的管理制度及工作流程，在保障醫(yī)療質量安全的基礎上，加強新技術臨床應用和適宜技術推廣。中醫(yī)醫(yī)療技術操作要嚴格按照《中醫(yī)醫(yī)療技術相關性感染預防與控制指南（試行）》要求，嚴格落實感控管理各項要求。
3.加強醫(yī)療資源統籌。醫(yī)療機構要嚴格執(zhí)行首診負責制，加強門急診專業(yè)人員和技術力量配備，優(yōu)化門急診診療工作流程，優(yōu)化門診疑難病例會診和多學科門診診療服務，加強門診手術、門診化療、門診輸液等門診服務的質量安全管理，并把門急診工作質量作為考核科室和醫(yī)務人員的重要內容。要強化院前醫(yī)療急救與院內急診的無縫銜接機制，暢通院前醫(yī)療急救與院內急診信息，強化預檢分診，優(yōu)化急診就診和綠色通道流程，完善急危重癥患者，特別是心血管疾病、多發(fā)性創(chuàng)傷、心臟驟停等急危重癥患者的多學科協作救治機制，提升患者救治效果。
醫(yī)療機構要嚴格落實手術分級管理制度，強化手術分級和醫(yī)生授權動態(tài)管理，確保三、四級手術逐項授予和動態(tài)調整。全面加強手術患者術前評估、麻醉評估，落實術前討論制度，準確把握手術適應證和禁忌證，科學制訂手術方案。嚴格落實手術安全核查制度，強化圍手術期管理。要進一步完善日間醫(yī)療質量管理組織體系，加強日間醫(yī)療病種和技術管理，強化日間醫(yī)療科室和醫(yī)師審核授權管理，不斷擴充日間醫(yī)療服務范圍，提升日間醫(yī)療服務供給能力。加強日間醫(yī)療患者評估和隨訪，及時發(fā)現患者病情變化并予以干預，保障日間醫(yī)療患者安全。
醫(yī)療機構要進一步強化“以患者為中心，以疾病為鏈條”的理念，打破傳統學科劃分和專業(yè)設置壁壘，以多學科協作（MDT）為基礎，探索專病中心建設，為患者提供重大疾病診療一站式服務。要加強患者隨訪管理，根據不同疾病特點及診療規(guī)律，明確隨訪時間、頻次、形式和內容等，安排專門人員進行隨訪并準確記錄，為有需要的患者提供出院后連續(xù)、安全的延伸性醫(yī)療服務。重點加強四級手術、惡性腫瘤患者的隨訪管理，重點關注患者出院后發(fā)生并發(fā)癥、非預期再入院治療和不良轉歸等情況。
（二）強化關鍵環(huán)節(jié)和行為管理
4.加強醫(yī)務人員行為管理。醫(yī)療機構和醫(yī)務人員要嚴格遵循臨床診療指南、臨床技術操作規(guī)范、行業(yè)標準和臨床路徑等有關要求開展診療工作，嚴格遵守醫(yī)療質量安全核心制度，掌握各類檢查、治療的適應證，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。嚴格落實三級查房制度，保障臨床科室對患者的查房頻次、形式和內容符合規(guī)定。倡導醫(yī)療、護理、藥事聯合查房，倡導中西醫(yī)聯合查房，對四級手術患者和疑難危重患者要進行重點查房，推行多學科聯合查房。
醫(yī)療機構在患者住院當日、圍手術（治療）期、出院前等關鍵時間節(jié)點要強化患者評估，密切監(jiān)測患者病情變化及心理狀態(tài)，并及時進行再評估，根據評估情況科學調整診療方案，保障診療措施的及時性、規(guī)范性。
醫(yī)療機構要持續(xù)擴大優(yōu)質護理服務覆蓋面，落實護理核心制度，做實責任制整體護理，夯實基礎護理質量，實現優(yōu)質護理服務擴面提質。完善護理質量監(jiān)測與反饋，基于循證基礎和臨床需求開展持續(xù)改進工作，提高護理同質化水平。
5.關注重點環(huán)節(jié)管理。醫(yī)療機構要以提升病歷內涵質量和完整性、及時性為核心任務，加強編碼管理和病歷質量培訓，規(guī)范病歷書寫。以首次病程、上級醫(yī)師查房、手術記錄、階段小結、出院小結等為重點強化管理，推行門（急）診結構化病歷，提高病歷記錄的規(guī)范性、完整性及電子病歷使用比例。
醫(yī)療機構要進一步完善會診制度，明確各類會診的具體流程，加強會診人員資質管理，統一會診單格式及填寫規(guī)范，追蹤會診意見執(zhí)行情況和執(zhí)行效果。加強中醫(yī)、營養(yǎng)、康復、精神、檢驗、病理、影像、藥學等科室的多學科會診參與度，充分發(fā)揮營養(yǎng)和康復治療對提升治療效果的積極作用。
醫(yī)療機構要建立健全覆蓋檢查、檢驗全過程的質量管理制度，加強室內質量控制，重點關注即時檢驗（POCT）質量管理，配合做好室間質量評價工作，優(yōu)化危急值項目管理目錄和識別機制，強化危急值報告的及時性、準確性。要規(guī)范醫(yī)師處方行為，按照安全、有效、經濟、適宜的合理用藥原則開具處方。推行臨床藥師制，發(fā)揮藥師在處方審核、處方點評、藥學監(jiān)護等合理用藥管理方面的作用。強化合理用藥教育與培訓，對不合理用藥行為及時采取干預措施。在兒科等重點科室配備駐科藥師，參與藥物治療管理。
6.強化患者安全管理。醫(yī)療機構要進一步優(yōu)化綠色通道管理，做好急難危重患者分類，完善搶救資源配置與緊急調配機制，保障各單元搶救設備和藥品可用，確保急危重患者優(yōu)先救治，加強危急值處置管理，提高危急值處置的及時性、規(guī)范性。要進一步落實急危重患者搶救制度和疑難病例討論制度，提高重癥患者救治技術能力。要進一步提升醫(yī)務人員患者安全意識和對醫(yī)療質量（安全）不良事件的識別能力，強化醫(yī)療質量（安全）不良事件的主動報告，定期對患者醫(yī)療質量（安全）不良事件發(fā)生情況進行分析，查找存在的共性問題和薄弱環(huán)節(jié)，開展系統性改進工作。
（三）加強體系建設和檢查督導
7.健全質控管理體系。各區(qū)衛(wèi)生健康行政部門要對標市級各專業(yè)質控中心，盡快成立相應專業(yè)的區(qū)級質控組織并加強管理，每季度召開至少1次專題會議，研究質控體系建設運行、推進質量安全提升行動計劃等相關工作，發(fā)布年度區(qū)級醫(yī)療服務與質量安全報告。區(qū)級質控中組織要按照本級衛(wèi)生健康行政部門及市級相應專業(yè)質控中心的工作要求，配合做好有關工作。
8.調動質控組織能動性。市級各專業(yè)質控中心要按照年度國家醫(yī)療質量安全改進目標、各專業(yè)質控工作改進目標和患者安全目標，結合本市工作實際，提出本市改進目標、目標改進幅度、改進計劃等，及時上報市衛(wèi)生健康委，并督促指導對應專業(yè)區(qū)級質控中心開展工作，把推動目標實現作為年度質控中心工作重點。市級各專業(yè)質控中心要圍繞本專業(yè)年度質量安全情況進行監(jiān)測、分析，協助做好監(jiān)測數據報送工作，形成書面報告。市衛(wèi)生健康大數據與政策研究中心要依據有關數據監(jiān)測情況，形成本市有關醫(yī)療機構質量安全情況排名，上報市衛(wèi)生健康委。中醫(yī)藥質控中心按照市中醫(yī)局有關要求落實。
區(qū)級質控組織、各有關醫(yī)療機構要合理細化本地區(qū)、本機構改進目標并確定目標改進幅度，創(chuàng)新工作機制和方式方法，以點帶面提升質量安全水平。
9.發(fā)揮考核評估指揮棒作用。醫(yī)療機構要將醫(yī)療質量管理情況作為績效考核的重要依據，探索建立以醫(yī)療質量安全為導向的績效分配機制。將科室醫(yī)療質量管理情況作為科室負責人綜合目標考核以及聘任、晉升、評先評優(yōu)的重要指標；將科室和醫(yī)務人員醫(yī)療質量管理情況作為醫(yī)師定期考核、晉升的重要依據。
各級衛(wèi)生健康行政部門要充分發(fā)揮醫(yī)院評審、公立醫(yī)院績效考核、公立醫(yī)院高質量發(fā)展評價、醫(yī)聯體績效考核、臨床專科評估、單病種質量評估等工作的指揮棒作用，將醫(yī)療質量管理情況作為考核工作的重要內容，督促指導醫(yī)療機構落實相關政策要求。
10.落實專項行動要求。各區(qū)、各機構要按照《國家衛(wèi)生健康委 國家中醫(yī)藥局關于開展全面提升醫(yī)療質量行動（2023—2025年）的通知》要求，切實開展手術治療安全提升行動、“破壁”行動、病歷內涵質量提升行動、患者安全專項行動及“織網”行動，保證相關指標達到國家要求。各區(qū)衛(wèi)生健康行政部門要按年度開展優(yōu)秀病案評比，市病案質控中心要組織開展本市醫(yī)療機構優(yōu)秀病案評比工作，評選百佳病案并加強宣傳交流。市醫(yī)療衛(wèi)生服務指導中心要協助持續(xù)推動市級質控中心設置工作，到2025年末，全市醫(yī)療專業(yè)質控中心不少于50個。市中醫(yī)局要持續(xù)推動中醫(yī)藥質控中心建設，組織開展中醫(yī)藥質控中心評估工作，提升中醫(yī)藥質控質量，到2025年末，全市中醫(yī)藥質控中心不少于 ?20個。各區(qū)衛(wèi)生健康行政部門要持續(xù)推動區(qū)級醫(yī)療專業(yè)質控中心設置工作，到2025年末，每個區(qū)區(qū)級質控中心不少于20個，實現心血管疾病、神經系統疾病、腫瘤、麻醉、重癥、藥學、院感、護理等專業(yè)區(qū)級質控中心全覆蓋。各區(qū)衛(wèi)生健康行政部門要按年度發(fā)布區(qū)級醫(yī)療服務與質量安全報告，市級各專業(yè)質控中心要按年度發(fā)布本專業(yè)醫(yī)療服務與質量安全報告。
11.開展專項督導檢查。各區(qū)衛(wèi)生健康行政部門要不定期通過“四不兩直”等方式，采取實地查看、病歷查閱、審閱資料、案例追蹤、現場考核、調查訪談及暗訪等方法，對轄區(qū)有關醫(yī)療機構方案落實情況進行督導檢查。重點關注醫(yī)院質控體系建設、醫(yī)療要素及資源管理、關節(jié)環(huán)節(jié)和行為管理、醫(yī)療質量安全核心制度落實情況、“三基三嚴”達標情況等。對檢查中發(fā)現的問題，要督促醫(yī)院制定針對性改進措施切實整改，確保檢查工作取得實效。
市醫(yī)療衛(wèi)生服務指導中心要組建督導專家組，結合日常數據監(jiān)測、接訴即辦等情況，對本市三級醫(yī)療機構不定期開展督導檢查，并將檢查情況及時反饋市衛(wèi)生健康委。
六、工作安排
（一）啟動階段（2023年6月-7月）
市衛(wèi)生健康委聯合市中醫(yī)局制定印發(fā)本市行動計劃，明確行動效果監(jiān)測指標報送路徑，做出具體工作安排。市醫(yī)管中心、各區(qū)級衛(wèi)生健康行政部門制定具體工作方案，報市衛(wèi)生健康委和市中醫(yī)局備案，部署行動相關工作。
（二）實施階段（2023年7月-2025年8月）
市醫(yī)管中心、各區(qū)衛(wèi)生健康行政部門每季度召開至少1次專題會議，研究質控體系建設運行、推進質量安全提升行動計劃等相關工作，按年度進行行動工作部署和工作總結，發(fā)掘先進做法和典型經驗，遴選年度典型案例并進行宣傳推廣，并于每次專題會議結束后及每年12月15日前，書面反饋會議紀要、工作總結和典型經驗、優(yōu)秀案例等至市醫(yī)療衛(wèi)生服務指導中心，中醫(yī)醫(yī)療機構有關會議紀要、工作總結和典型經驗、優(yōu)秀案例等報至市中醫(yī)局醫(yī)政處。
（三）評估總結（2025年9月-12月）
在市醫(yī)管中心、各區(qū)總結的基礎上，市衛(wèi)生健康委和市中醫(yī)局對本市質量安全提升工作進行總結評估，報送國家衛(wèi)生健康委和國家中醫(yī)藥局。
七、工作要求
（一）提高思想認識，加強組織領導?
各區(qū)衛(wèi)生健康行政部門、各質控組織、各醫(yī)療機構要高度重視，切實把質量工作作為核心和重點工作，明確責任分工、層層壓實責任，細化行動方案和工作措施，不斷調整優(yōu)化工作策略，推進工作有序開展。醫(yī)療機構主要負責人要親自研究、靠前領導，落實落細各項工作，強化基礎醫(yī)療安全管理，加強醫(yī)療質量安全日常監(jiān)測、分析和反饋，推動行動順利開展。
（二）強化科學管理，健全評估機制
各級衛(wèi)生健康行政部門要加強對醫(yī)療機構有關工作的指導，指導醫(yī)療機構建立健全相關制度規(guī)范并加強日常監(jiān)管，充分利用醫(yī)院評審、績效考核、專科評估等工作抓手，強化醫(yī)療質量安全管理。各醫(yī)療機構要在健全完善質控體系、相關制度和工作措施的基礎上，加強自查自糾，以數據為抓手，真實、準確、及時向市衛(wèi)生健康大數據與政策研究中心報送醫(yī)療質量安全相關數據，提高醫(yī)療質量監(jiān)管的精細度和深入度。
各級衛(wèi)生健康行政部門、質控組織和醫(yī)療機構要密切關注醫(yī)療質量安全管理領域前沿進展，吸納國內外先進管理經驗和方法，加強醫(yī)療質量安全管理相關學習培訓，提升質量安全管理科學化程度和管理效能。
（三）加強宣傳引導，建立長效機制
各級衛(wèi)生健康行政部門和質控組織要從多維度、多層面挖掘行動落實先進典型，形成可推廣、可復制的制度和經驗，對先進典型進行宣傳推廣，營造良好氛圍，并及時向市衛(wèi)生健康委、市中醫(yī)局報告。市衛(wèi)生健康委、市中醫(yī)局酌情遴選其中具有代表意義的典型案例予以通報表揚。
各級衛(wèi)生健康行政部門要在行動期間不斷總結經驗，進一步鞏固全行業(yè)質量安全意識和“以病人為中心”服務理念，增強各方參與醫(yī)療質量安全管理的意愿，進一步提升行業(yè)社會認可度，完善政府監(jiān)管、機構自治、行業(yè)自律、社會監(jiān)督的醫(yī)療質量安全管理多元良性共治長效機制。