各區(qū)（市）縣醫(yī)保局、發(fā)改委、民政局、財政局、衛(wèi)健局：
??? 現(xiàn)將《成都市開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的實施方案》印發(fā)你們，請認真組織實施。
??? 特此通知。
成都市醫(yī)療保障局?成都市發(fā)展和改革委員會?成都市民政局??
成都市民政局? ??成都市財政局? ??成都市衛(wèi)生健康委員會?
2019年11月25日? ? ? ? ? ? ? ? ?
成都市開展城鄉(xiāng)居民大病
保險工作的實施方案
??? 為進一步完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度，提高重特大疾病保障水平，減輕參保居民患重、特大疾病醫(yī)療費用負擔，根據(jù)國家發(fā)展改革委等六部委《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》（發(fā)改社會〔2012〕2605號）、國家醫(yī)療保障局財政部《關(guān)于做好2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕30號）、四川省政府辦公廳《關(guān)于全面開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的通知》（川辦發(fā)〔2014〕22號）、四川省人力資源和社會保障廳《關(guān)于規(guī)范做好城鄉(xiāng)居民大病保險工作的通知》（川人社發(fā)〔2017〕61號）和醫(yī)療保險有關(guān)政策規(guī)定，結(jié)合成都市實際，現(xiàn)就開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作提出以下實施方案。
??? 一、基本原則和總體要求
??? 城鄉(xiāng)居民大病保險（以下簡稱大病保險）在堅持以人為本、統(tǒng)籌安排，政府主導、專業(yè)運作，責任共擔、持續(xù)發(fā)展，因地制宜、機制創(chuàng)新原則的基礎(chǔ)上，以提升基本醫(yī)療保險的保障效能為目標，進一步完善包括基本醫(yī)療保險、大病保險和醫(yī)療救助等在內(nèi)的多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)，逐步建立長期穩(wěn)健運行的醫(yī)療保障長效機制，減輕參保群眾大病費用負擔。
??? 二、籌資機制和統(tǒng)籌層次
??? （一）籌資標準。根據(jù)上年度基金運行情況，按照上年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險人均籌資標準的6%左右確定大病保險籌資標準。醫(yī)療保障行政部門可結(jié)合我市經(jīng)濟社會發(fā)展水平、醫(yī)療保險籌資能力、高額費用發(fā)生情況以及基本醫(yī)療保險保障水平變動等因素對籌資標準實行動態(tài)調(diào)整。
??? （二）資金來源。大病保險資金從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金中劃撥。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金有結(jié)余時，利用結(jié)余籌集大病保險資金；結(jié)余不足或無結(jié)余時，通過提高城鄉(xiāng)居民籌資標準統(tǒng)籌解決。
??? （三）統(tǒng)籌層次。大病保險實行市級統(tǒng)籌，全市統(tǒng)一政策，統(tǒng)一組織實施。
??? 三、保障內(nèi)容和政策銜接
??? （一）保障對象。大病保險保障對象為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員。
??? （二）保障范圍。參保人員發(fā)生的住院醫(yī)療費用（含門診特殊疾?。?，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險報銷后在一個保險期內(nèi)累計超過本方案規(guī)定起付線標準的合規(guī)醫(yī)療費用，納入本實施方案規(guī)定報銷。
??? （三）合規(guī)醫(yī)療費用。參保人員在基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合《四川省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》《四川省基本醫(yī)療保險診療項目目錄》《四川省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目范圍》以及國家、省、市基本醫(yī)療保險政策規(guī)定支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，包括基本醫(yī)療保險起付線和乙類先自付部分。
??? （四）起付標準。參保人員在大病保險的一個保險有效期內(nèi)，單次住院或多次住院需個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用累計超過上年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的50%（貧困人口在此基礎(chǔ)上降低50%），承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)按合同約定的報銷比例對超出部分給予報銷。
起付標準由醫(yī)療保障行政部門隨城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的變化實施調(diào)整。
??? （五）保障水平。大病保險醫(yī)療費用報銷按保險有效期內(nèi)累計醫(yī)療費用高低分段累進支付，醫(yī)療費用越高支付比例越高。一個保險有效期內(nèi)，住院累計需個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用扣除大病保險起付標準后，總體支付比例不得低于60%，具體分段支付比例由商業(yè)保險機構(gòu)通過投標確定。大病保險對貧困人口每個分段費用段的支付比例在原有基礎(chǔ)上分別提高5%，分段支付比例最高不超過96%。支付比例應隨籌資和管理能力的提升逐步提高。
??? （六）支付銜接。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險及大病保險合并支付金額超過當年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險封頂線規(guī)定的，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險不再支付。超出封頂線部分屬于大病保險報銷范圍的，由大病保險按照規(guī)定報銷。
??? （七）政策銜接。大病保險實行后，參加大病醫(yī)療互助補充保險的人員住院醫(yī)療費用的報銷按照先城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、大病保險，再大病醫(yī)療互助補充保險的順序進行報銷。
??? 參保人員發(fā)生的住院醫(yī)療費，通過城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、大病保險、大病醫(yī)療補充保險報銷和民政救助的費用總額不得超過實際發(fā)生的醫(yī)療費用。
??? 四、承辦主體和合同管理
??? （一）承辦主體。我市大病保險由一家商業(yè)保險機構(gòu)承辦，承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)應具備符合四川省相關(guān)規(guī)定要求的條件，通過招投標確定。具體招標內(nèi)容包括分段支付比例、凈賠付率（凈賠付率=理賠金額／總保費、醫(yī)療費用控制措施、提供結(jié)算服務(wù)以及配備的承辦、管理、技術(shù)力量等。
??? （二）合同管理。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應與中標的商業(yè)保險機構(gòu)簽訂保險合同，保險合同應明確雙方的責任、權(quán)利和義務(wù)，變更和終止合同的條件、違約責任等。大病保險合作期限不超過5年，到期須重新招標確定承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)。大病保險合作期限內(nèi)，保險合同可一年一簽，合同內(nèi)容需要調(diào)整應經(jīng)相關(guān)行政部門審查同意。合同簽約雙方不得上調(diào)大病保險起付標準，不得下調(diào)招標確定的支付比例；籌資標準調(diào)整按照保本微利原則，根據(jù)中標凈賠付率結(jié)合上年度大病保險收支結(jié)余情況建立動態(tài)調(diào)整機制。籌資標準調(diào)整必須遵循以下原則：大病保險資金當年實際凈賠付率低于80%時，下一年度應下調(diào)籌資標準；實際凈賠付率在80%—90%間，下一年度原則上不調(diào)整籌資標準；當年實際凈賠付率超過90%時，保險合同簽訂雙方可協(xié)商并報行政部門批準后上調(diào)下一年度籌資標準，籌資標準上調(diào)幅度不得超過上年籌資標準的20%，合作期限內(nèi)累計上調(diào)幅度不超過40%，確需超過40%的，需重新公開招標確定承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)，重新簽訂保險合同。
??? 五、運行管理和服務(wù)管理
??? （一）運行管理
??? 大病保險的凈賠付率為95%—100%之間，具體比例通過招標確定。合同期實際凈賠付率低于中標凈賠付率在10個百分點以內(nèi)的資金，按50%的比例返還基本醫(yī)療保險基金；實際凈賠付率低于中標凈賠付率在10個百分點以上的資金，全部返還基本醫(yī)療保險基金；實際凈賠付率在100%—110%之間的虧損額由醫(yī)療保險基金分擔50%，超過110%以上的虧損額醫(yī)療保險基金不再分擔。
??? 大病保險保費由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按照保險合同約定劃轉(zhuǎn)承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)；醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)可委托會計（審計）事務(wù)所出具上年度城鄉(xiāng)居民大病保險盈虧分擔結(jié)算報告，并接受財政和審計部門的監(jiān)督。
??? （二）服務(wù)管理
??? 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)與承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)之間要加強協(xié)作配合，完善服務(wù)流程，為參保人員提供“一站式”結(jié)算服務(wù)。及時為異地就醫(yī)的參保人員報銷醫(yī)療費用。承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)應及時掌握大病患者診療情況，開展巡查和費用審核工作，對商業(yè)保險機構(gòu)現(xiàn)場巡查等方式扣減的違規(guī)醫(yī)療費用，按15%給予獎勵，獎勵資金由市級財政預算安排。
??? 六、工作要求
??? （一）加強領(lǐng)導，認真組織實施。充分認識開展大病保險的重要性，精心謀劃，周密部署，建立由醫(yī)療保障、財政、民政、衛(wèi)健等部門組成的大病保險工作協(xié)調(diào)推進機制，形成工作合力，加強對大病保險工作的協(xié)調(diào)服務(wù)和督促指導。
??? （二）加強合作，做好監(jiān)管工作。各相關(guān)部門要各負其責，協(xié)同配合，切實保障參保人權(quán)益。醫(yī)療保障部門、衛(wèi)健部門加強監(jiān)督檢查，及時查處醫(yī)療機構(gòu)的違法違規(guī)行為；財政部門要明確基本醫(yī)療保險基金大病保險的財務(wù)列支和會計核算辦法，加強基金管理。
??? （三）注重宣傳，做好輿論引導。各區(qū)（市）縣及相關(guān)部門要加強對大病保險政策的宣傳和解讀，增強全社會的保險責任意識,為實施大病保險營造良好的社會環(huán)境。
??? 七、施行時間
? ? 本實施方案自2019年11月25日起施行，有效期5年。