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《貴港市違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎勵辦法實(shí)施細(xì)則》政策解讀
發(fā)布時(shí)間:2025/02/10 信息來源:查看

??? 根據(jù)《國家醫(yī)保局辦公室?財(cái)政部辦公廳印發(fā)〈違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎勵辦法〉的通知》(醫(yī)保辦發(fā)〔2022〕22號)和《廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療保障局?廣西壯族自治區(qū)財(cái)政廳關(guān)于印發(fā)〈廣西違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎勵辦法實(shí)施細(xì)則〉的通知》(桂醫(yī)保發(fā)〔2023〕23號)等文件精神,結(jié)合貴港市實(shí)際,貴港市醫(yī)療保障局、貴港市財(cái)政局聯(lián)合制定了《貴港市違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎勵辦法實(shí)施細(xì)則》(以下簡稱《實(shí)施細(xì)則》),這是堅(jiān)決貫徹黨中央、國務(wù)院決策部署,始終把維護(hù)醫(yī)保基金安全作為首要任務(wù),不斷探索創(chuàng)新基金監(jiān)管方式的重要舉措,在積極鼓勵和支持社會各界參與基金監(jiān)管,發(fā)揮社會監(jiān)督職能,維護(hù)醫(yī)保基金安全將發(fā)揮重要作用。

??? 一、制定《實(shí)施細(xì)則》的背景

??? 為有效打擊違法違規(guī)使用醫(yī)?;鹦袨椋纬扇鐣R抓共管良好氛圍,維護(hù)醫(yī)?;鸢踩瑖医⑵鹆藢εe報(bào)違法違規(guī)行為進(jìn)行獎勵的制度。2022年11月17日,國家醫(yī)保局、財(cái)政部聯(lián)合制定了《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎勵辦法》(以下簡稱《獎勵辦法》),并于2023年1月1日正式施行。為貫徹實(shí)施《獎勵辦法》,2023年6月28日,自治區(qū)醫(yī)保局、自治區(qū)財(cái)政廳制定印發(fā)了《廣西違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎勵辦法實(shí)施細(xì)則》(以下簡稱《獎勵辦法實(shí)施細(xì)則》)?!丢剟钷k法》和《獎勵辦法實(shí)施細(xì)則》的出臺和實(shí)施,對舉報(bào)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為進(jìn)行獎勵的制度以法規(guī)形式進(jìn)行了明確規(guī)范。《獎勵辦法》和《獎勵辦法實(shí)施細(xì)則》明確規(guī)定:“各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障和財(cái)政部門可參照本實(shí)施細(xì)則,對獎勵的標(biāo)準(zhǔn)、發(fā)放程序等作出具體規(guī)定?!蓖瑫r(shí),我市醫(yī)療保障局和財(cái)政局于2019年6月19日聯(lián)合印發(fā)施行的《貴港市貫徹落實(shí)廣西欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎勵暫行辦法實(shí)施細(xì)則(試行)的若干規(guī)定》中的一些條款與《獎勵辦法》和《獎勵辦法實(shí)施細(xì)則》已不相適應(yīng),相關(guān)內(nèi)容亟需進(jìn)一步修改、完善。為貫徹落實(shí)國家、自治區(qū)決策部署,推動《獎勵辦法》和《獎勵辦法實(shí)施細(xì)則》貫徹實(shí)施,結(jié)合我市舉報(bào)獎勵工作實(shí)際情況,有必要制定我市違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎勵辦法實(shí)施細(xì)則,以便于規(guī)范舉報(bào)獎勵實(shí)施,鼓勵群眾參與監(jiān)督。

??? 二、制定《實(shí)施細(xì)則》的主要依據(jù)

??? (一)《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》

??? (二)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》

??? (三)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報(bào)處理暫行辦法》

??? (四)《國家醫(yī)保局辦公室?財(cái)政部辦公室關(guān)于印發(fā)〈違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎勵辦法〉的通知》(醫(yī)保辦發(fā)〔2022〕22號)

??? (五)《廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療保障局?廣西壯族自治區(qū)財(cái)政廳關(guān)于印發(fā)〈廣西違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎勵辦法實(shí)施細(xì)則〉的通知》(桂醫(yī)保發(fā)〔2023〕23號)

??? 三、《實(shí)施細(xì)則》的主要內(nèi)容

??? 《貴港市違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎勵辦法實(shí)施細(xì)則》作為《獎勵辦法》和《獎勵辦法實(shí)施細(xì)則》的配套文件,總體框架內(nèi)容保持一致,重點(diǎn)對獎勵的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了細(xì)化,共五章二十條,規(guī)定了舉報(bào)獎勵制度的目的依據(jù)、適用范圍,獎勵的原則、條件、標(biāo)準(zhǔn)、發(fā)放、領(lǐng)取、兌付、收回等內(nèi)容,并規(guī)定了施行時(shí)間。主要內(nèi)容為:

??? (一)舉報(bào)獎勵范圍。明確舉報(bào)獎勵的范圍為違法違規(guī)使用醫(yī)?;鸬男袨椋蛊渑c《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報(bào)處理暫行辦法》規(guī)定的舉報(bào)范圍相一致。《實(shí)施細(xì)則》“第二條自然人(以下稱舉報(bào)人)向貴港市醫(yī)療保障部門反映市本級涉嫌違法違規(guī)使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)(含生育保險(xiǎn))基金、醫(yī)療救助基金等醫(yī)療保障基金行為并提供相關(guān)線索,經(jīng)查證屬實(shí)應(yīng)予獎勵的,適用本實(shí)施細(xì)則。”

??? (二)舉報(bào)獎勵工作職責(zé)。明確市醫(yī)保局負(fù)責(zé)市本級違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為的舉報(bào)獎勵工作,設(shè)立舉報(bào)獎勵資金編入本部門預(yù)算,市財(cái)政局負(fù)責(zé)舉報(bào)獎勵資金預(yù)算審批、下達(dá)。

??? (三)舉報(bào)獎勵條件。《實(shí)施細(xì)則》于第五條規(guī)定了獎勵舉報(bào)人須同時(shí)符合的5個(gè)必要條件,第六條規(guī)定了7類不予獎勵情形,更好地提高舉報(bào)獎勵辦理質(zhì)量和時(shí)效。

??? (四)舉報(bào)獎勵標(biāo)準(zhǔn)。一是提高了獎勵的標(biāo)準(zhǔn)。規(guī)定按照案值的一定比例給予舉報(bào)人一次性獎勵。同時(shí)將獎勵金額上限由10萬元提升至20萬元,并設(shè)置了最低200元的獎勵金額下限,充分發(fā)揮獎勵激勵作用,積極鼓勵、引導(dǎo)群眾參與社會監(jiān)督。二是細(xì)化獎勵幅度。在自治區(qū)對獎勵具體標(biāo)準(zhǔn)區(qū)分為“一級、二級、三級”的基礎(chǔ)上,對各獎勵等級依據(jù)案值獎勵幅度進(jìn)行了細(xì)化和裁量規(guī)定。比如,《獎勵辦法實(shí)施細(xì)則》第八條規(guī)定:“一級:提供被舉報(bào)方詳細(xì)的違法違規(guī)事實(shí),案值在10萬元以上(不含)的,可視情形按案值的4-6%給予獎勵”?!顿F港市舉報(bào)獎勵辦法實(shí)施細(xì)則》第七條細(xì)化規(guī)定一級細(xì)分為3個(gè)檔次:100萬以上為1檔,按案值的6%予以獎勵;50萬元以上-100萬元以下為2檔,按案值的5%予以獎勵;10萬元以上-50萬元以下為3檔,按案值的4%予以獎勵。

??? (五)舉報(bào)獎勵審核發(fā)放。強(qiáng)調(diào)依法保護(hù)舉報(bào)人合法權(quán)益,各級醫(yī)保部門應(yīng)當(dāng)對舉報(bào)人的信息予以嚴(yán)格保密。嚴(yán)格舉報(bào)獎勵審核,明確舉報(bào)獎勵發(fā)放、領(lǐng)取、兌付、收回的程序、標(biāo)準(zhǔn)和程序。明確舉報(bào)獎勵金額超過5000元的,通過集體審議研究決定。

??? 四、解讀機(jī)關(guān)及聯(lián)系方式

??? 解讀機(jī)關(guān):貴港市醫(yī)療保障局

??? 解讀人:劉文俊

??? 聯(lián)系電話:0775-4590679



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