各市衛(wèi)生健康委：
??? 為指導各地做好慢阻肺、冠心病、腦卒中患者家庭醫(yī)生簽約服務工作，我委研究制定了《慢阻肺、冠心病、腦卒中患者家庭醫(yī)生簽約服務個性化服務包參考目錄（2021版）》，現(xiàn)印發(fā)給你們，并就做好有關(guān)工作通知如下：
一、充分認識重要意義。慢阻肺、冠心病、腦卒中等疾病發(fā)病率高、致死率高、致殘率高，嚴重影響人民群眾健康?！吨袊乐温圆≈虚L期規(guī)劃（2017—2025年）》提出減少可預防的慢性病發(fā)病、死亡和殘疾，并要求優(yōu)先把慢性病患者納入家庭醫(yī)生簽約服務范圍，積極推進心腦血管疾病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病等患者分級診療?！督】抵袊袆樱?019-2030）》將慢性呼吸系統(tǒng)疾病防治行動、心腦血管疾病防治行動作為重要內(nèi)容予以部署。開展好慢阻肺、冠心病、腦卒中患者家庭醫(yī)生簽約服務，對于提高人民群眾健康水平、落實分級診療制度、減輕家庭和社會負擔具有重要意義。
二、大力推動患者簽約。各地衛(wèi)生健康行政部門要高度重視，將慢阻肺、冠心病、腦卒中患者納入簽約服務重點人群，鼓勵基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)積極開展患者簽約。實施基層呼吸系統(tǒng)疾病早期篩查能力提升項目的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要全部開展慢阻肺患者簽約，“三高共管 六病同防”醫(yī)防融合慢性病管理試點地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要廣泛開展冠心病、腦卒中患者簽約，設置康復醫(yī)學科或具備相應康復醫(yī)療能力的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要積極開展腦卒中患者簽約，將上級醫(yī)院出院的腦卒中患者納入簽約服務范圍，重點提供居家康復醫(yī)療、日間康復訓練、康復指導等服務。
三、積極用好參考目錄?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要結(jié)合當?shù)丶彝メt(yī)生簽約服務支付水平和本機構(gòu)服務能力，科學設計慢阻肺、冠心病、腦卒中“菜單式”個性化簽約服務包，供患者自主選擇服務項目，實現(xiàn)自由組合式簽約。各地可參照“三高共管 六病同防”醫(yī)防融合慢性病管理試點有關(guān)要求，依托慢阻肺、冠心病、腦卒中患者簽約服務，探索建立三級協(xié)同服務模式。
四、著力提升服務能力。各地衛(wèi)生健康行政部門要通過醫(yī)共體建設、三級協(xié)同管理、遠程技術(shù)支持、強化教育培訓等途徑，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)慢阻肺、冠心病、腦卒中的機會性篩查和干預能力，逐步完善功能評估、規(guī)范診療、長期管理、殘疾康復等服務，為患者提供防、治、康、管的全流程健康管理服務。要及時掌握工作進展，做好工作推進措施、進展情況和工作成效等總結(jié)。
實施過程中發(fā)現(xiàn)的問題和相關(guān)意見建議，請及時報省衛(wèi)生健康委基層衛(wèi)生健康處。省衛(wèi)生健康委將定期開展監(jiān)測統(tǒng)計，了解各地工作進展情況。
聯(lián)系人及聯(lián)系方式：張琳? 0531-51766173
附件：慢阻肺、冠心病、腦卒中患者隨訪記錄表（參考樣表）
山東省衛(wèi)生健康委基層衛(wèi)生健康處
2021年11月30日
慢阻肺患者家庭醫(yī)生簽約服務個性化服務包
參考目錄
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序號
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服務項目
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服務內(nèi)容
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建議服務頻次
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一、基本簽約服務
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1
|
建立電子健康檔案
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按照國家基本公共衛(wèi)生服務項目規(guī)范為患者建立電子健康檔案
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按需更新
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|
2
|
隨訪服務
|
隨訪內(nèi)容包括癥狀、體征（體質(zhì)、證候）、功能障礙、生活方式、轉(zhuǎn)診檢查情況、藥物使用情況等
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AB組患者每半年隨訪一次；CD組患者每1-3月隨訪一次。
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3
|
合理用藥指導
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通過面訪、診間、電話、微信、APP等形式提供合理用藥指導
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按需提供
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|
4
|
健康咨詢
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利用面訪、診間、電話、微信、APP等形式提供日常健康咨詢服務
|
按需提供
|
|
5
|
健康教育
|
從疾病預防、長期用藥、呼吸功能訓練、保持心情愉快等方面進行健康教育，提高患者自我管理意識
|
按需提供
|
|
6
|
長期處方服務
|
為符合條件的慢阻肺患者開具長期處方
|
按需提供
|
|
7
|
轉(zhuǎn)診服務
|
對癥狀控制不好，出現(xiàn)藥物不良反應或其他不能耐受治療、隨訪期間急性加重等情況、需要進行合并癥檢查評估或有轉(zhuǎn)診需求的患者提供轉(zhuǎn)診服務
|
按需提供
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|
二、基本醫(yī)療和輔助檢查
|
|
1
|
診斷分級
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使用mMRC、CAT問卷等形式對患者進行評估分級，劃分為ABCD四組。A組和B組患者為一級管理，C組和D組患者為二級管理。不同管理級別患者隨訪周期不同。
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按需提供
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|
2
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血常規(guī)
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了解患者有無肺部感染、貧血等情況
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1次/年
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|
3
|
胸部DR或CT
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判斷患者有無肺部并發(fā)癥或其他疾病
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1次/年
|
|
4
|
心電圖
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了解患者心律、心率、心臟傳導功能，有無心肌缺血、心律失常等情況
|
1次/年
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|
5
|
經(jīng)皮脈搏血氧飽和度檢測
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評估患者是否需要氧療
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1次/年
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6
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肺通氣功能檢查（含支氣管舒張試驗）
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有能力的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展，評估患者氣流受限的嚴重程度，不具備能力的基層醫(yī)療機構(gòu)可將患者轉(zhuǎn)至二級或三級醫(yī)院完成
|
1次/年
|
|
7
|
心肺功能運動實驗
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了解患者運動狀態(tài)下的心肺功能的情況
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按需提供
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8
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霧化吸入
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按照約定采取患者到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)接受，或醫(yī)護人員上門提供霧化吸入服務，緩解癥狀，減輕急性加重的頻率和嚴重程度，改善健康狀況和運動耐量
|
根據(jù)健康狀況和雙方約定確定頻次
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三、康復指導
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1
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呼吸康復指導
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進行呼吸保健操、縮唇呼吸、腹式呼吸等肺康復鍛煉指導
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按需提供
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2
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峰流速儀使用指導
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使用峰流速儀進行肺功能監(jiān)測
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按需提供
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|
3
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家庭氧療指導
|
進行長期家庭氧療指導
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按需提供
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4
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無創(chuàng)家用呼吸機使用指導
|
進行無創(chuàng)家用呼吸機使用指導
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按需提供
|
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四、其他服務
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1
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年度綜合健康體檢和健康評估
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對診斷明確、病情平穩(wěn)的患者進行一次綜合體檢和健康評估，對治療方案進行必要的調(diào)整，體檢項目包括身高、體重、血壓、血常規(guī)、肺通氣功能、心電圖等項目
|
1次/年
|
|
2
|
中醫(yī)藥服務
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根據(jù)居民健康狀況、需求和基層服務能力，按照患者辨證分型合理選擇中藥（含中藥飲片、中成藥、中藥制劑）和/或中醫(yī)非藥物療法（含冬病夏治/冬病冬治穴位貼敷藥、拔罐、穴位注射、穴位埋線、針灸、砭石療法等）
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按需提供
|
|
3
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疫苗接種服務
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提供流感、肺炎等疫苗接種服務。
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1次/年
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|
4
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家庭氧療設備租售
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氧氣袋、氧氣瓶、家用制氧機等設備租售
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按需提供
|
冠心病患者家庭醫(yī)生簽約服務個性化服務包
參考目錄
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序號
|
服務項目
|
服務內(nèi)容
|
建議服務頻次
|
|
一、基本簽約服務
|
|
1
|
建立電子健康檔案
|
按照國家基本公共衛(wèi)生服務項目規(guī)范為患者建立電子健康檔案
|
按需更新
|
|
2
|
隨訪服務
|
隨訪內(nèi)容包括癥狀、體征（體質(zhì)、證候）、功能障礙、生活方式、轉(zhuǎn)診檢查情況、藥物使用情況等
|
根據(jù)健康狀況和雙方約定確定頻次
|
|
3
|
合理用藥指導
|
通過面訪、診間、電話、微信、APP等形式提供合理用藥指導
|
按需提供
|
|
4
|
健康咨詢
|
利用面訪、診間、電話、微信、APP等形式提供日常健康咨詢服務
|
按需提供
|
|
5
|
健康教育
|
從戒煙限酒、低脂低鹽低糖飲食、適當體育鍛煉、控制體重、保持心情愉快、遵醫(yī)囑規(guī)范服藥等方面進行健康教育，提高患者自我管理意識
|
按需提供
|
|
6
|
長期處方服務
|
為符合條件的冠心病患者開具長期處方
|
按需提供
|
|
7
|
轉(zhuǎn)診服務
|
對需要轉(zhuǎn)診或有轉(zhuǎn)診需求的患者提供轉(zhuǎn)診服務
|
按需提供
|
|
二、基本醫(yī)療和輔助檢查
|
|
1
|
體格檢查
|
身高、體重、腰圍、血壓、心界、心率、心律、心臟雜音、頸部血管雜音、雙下肢有無水腫等
|
隨訪時檢查
|
|
2
|
6分鐘步行試驗評估心功能
|
進行6分鐘步行試驗，根據(jù)結(jié)果對患者心功能進行評估，分層管理康復指導
|
1次/年
|
|
3
|
心電圖
|
了解患者心律、心率、心臟傳導，主要評價ST段抬高或者下移情況
|
1次/半年
|
|
4
|
血常規(guī)
|
了解有無感染及血液系統(tǒng)疾病如白血病、貧血等情況
|
1次/年
|
|
5
|
血脂
|
檢測總膽固醇、低密度膽固醇、甘油三酯等項目
|
1次/年
|
|
6
|
空腹血糖
|
測定血糖
|
1次/年
|
|
7
|
血生化
|
肝功能（血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素）、腎功能（血清肌酐和血尿素氮）、電解質(zhì)、血尿酸等
|
1次/年
|
|
8
|
尿常規(guī)
|
了解有無泌尿系統(tǒng)感染或腎臟損傷等情況
|
1次/年
|
|
9
|
心肺功能運動實驗
|
了解患者運動狀態(tài)下的心肺功能的情況
|
按需提供
|
|
10
|
超聲心動圖
|
了解有無無癥狀性斑塊破裂等情況
|
按需提供
|
|
11
|
頸動脈超聲
|
了解患者頸動脈內(nèi)膜有無增厚，有無斑塊形成或是狹窄情況
|
按需提供
|
|
12
|
心肌酶譜
|
了解患者心肌損傷程度
|
按需提供
|
|
13
|
其他病癥治療
|
根據(jù)居民健康狀況、需求和基層服務能力，治療高血壓、糖尿病、血脂異常等疾病
|
按需提供
|
|
三、其他服務
|
|
1
|
年度綜合健康體檢和健康評估
|
對診斷明確、病情平穩(wěn)的患者進行一次綜合體檢和健康評估，對治療方案進行必要的調(diào)整，體檢項目包括身高、體重、血壓、血常規(guī)、心電圖等項目
|
1次/年
|
|
2
|
中醫(yī)藥服務
|
根據(jù)居民健康狀況、需求和基層服務能力，結(jié)合患者中醫(yī)辨證結(jié)果，制定治療方案
|
按需提供
|
腦卒中患者家庭醫(yī)生簽約服務個性化服務包
參考目錄
|
序號
|
服務項目
|
服務內(nèi)容
|
建議服務頻次
|
|
一、基本簽約服務
|
|
1
|
建立電子健康檔案
|
按照國家基本公共衛(wèi)生服務項目規(guī)范為患者建立電子健康檔案
|
按需更新
|
|
2
|
隨訪服務
|
隨訪內(nèi)容包括癥狀、體征（體質(zhì)、證候）、功能障礙、生活方式、轉(zhuǎn)診檢查情況、藥物使用情況等
|
根據(jù)健康狀況和雙方約定確定頻次
|
|
3
|
合理用藥指導
|
通過面訪、診間、電話、微信、APP等形式提供合理用藥指導
|
按需提供
|
|
4
|
健康咨詢
|
利用面訪、診間、電話、微信、APP等形式提供日常健康咨詢服務
|
按需提供
|
|
5
|
健康教育
|
從戒煙限酒、低脂低鹽低糖飲食、適當體育鍛煉、控制體重、保持心情愉快等方面進行健康教育，提高患者自我管理意識
|
按需提供
|
|
6
|
轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)介服務
|
對需要轉(zhuǎn)診或有轉(zhuǎn)診需求的患者提供轉(zhuǎn)診服務，對有康復設備器械需求的患者提供轉(zhuǎn)介服務
|
按需提供
|
|
二、基本醫(yī)療和輔助檢查
|
|
1
|
體格檢查
|
身高、體重、腰圍、血壓、心率、心律、心臟雜音等
|
隨訪時檢查
|
|
2
|
血脂
|
檢測總膽固醇、低密度膽固醇、甘油三酯等項目
|
1次/年
|
|
3
|
空腹血糖
|
測定血糖
|
1次/年
|
|
4
|
血常規(guī)
|
了解有無感染及血液系統(tǒng)疾病如白血病、貧血等情況
|
1次/年
|
|
5
|
血生化
|
肝功能（血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素）、腎功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖（糖化血紅蛋白）、電解質(zhì)、血尿酸等
|
1次/年
|
|
6
|
尿常規(guī)
|
了解有無泌尿系統(tǒng)感染或腎臟損傷等情況
|
1次/年
|
|
7
|
心電圖
|
了解患者心律、心率、心臟傳導功能，有無心肌缺血、心律失常等情況
|
1次/年
|
|
8
|
開展腦卒中風險評估
|
通過查體結(jié)果分析、改良弗明漢量表再次評估腦卒中風險
|
1次/年
|
|
9
|
心肺功能運動實驗
|
了解患者運動狀態(tài)下的心肺功能的情況
|
按需提供
|
|
10
|
頸動脈超聲
|
了解患者頸動脈內(nèi)膜有無增厚，有無斑塊形成或狹窄情況
|
按需提供
|
|
11
|
頭顱CT
|
根據(jù)患者臨床表現(xiàn)按需檢查
|
按需提供
|
|
12
|
其他病癥治療
|
根據(jù)居民健康狀況、需求和基層服務能力，治療高血壓、糖尿病、血脂異常等疾病
|
按需提供
|
|
三、康復服務
|
|
1
|
康復（功能）評估
|
根據(jù)居民健康狀況、需求和基層服務能力，對腦卒中后遺癥肢體殘疾患者進行康復（功能）評估，并出具評估報告
|
按需提供
|
|
2
|
無障礙環(huán)境適應
|
幫助腦卒中后遺癥肢體殘疾患者熟悉利用家庭和社區(qū)無障礙環(huán)境，指導安裝或使用無障礙設施
|
按需提供
|
|
3
|
生活指導
|
指導腦卒中后遺癥肢體殘疾患者基本的肢體功能訓練；完成進食、穿脫衣物、洗漱、如廁等日常生活活動，提高其日常生活活動和社會適應能力
|
按需提供
|
|
4
|
輔助器具使用指導
|
協(xié)助腦卒中后遺癥肢體殘疾患者適配、購買使用日常生活類、個人移動類、學習交流類、防壓瘡類輔助器具以及假肢與矯形器，定期檢查所用輔助器具的完好性、安全性和可靠性
|
按需提供
|
|
5
|
專業(yè)康復服務
|
根據(jù)居民健康狀況、需求和基層服務能力，按照《常用康復治療技術(shù)操作規(guī)范（2012年版）》提供運動治療、作業(yè)治療、言語治療
|
根據(jù)健康狀況和雙方約定確定頻次
|
|
6
|
家屬照護指導
|
向患者家屬普及殘疾預防與康復知識，指導家屬進行家庭康復鍛煉或活動
|
按需提供
|
|
四、其他服務
|
|
1
|
年度綜合健康體檢和健康評估
|
對診斷明確、病情平穩(wěn)的患者進行一次綜合體檢和健康評估，對治療方案進行必要的調(diào)整，體檢項目包括身高、體重、血壓、血常規(guī)、心電圖等項目
|
1次/年
|
|
2
|
中醫(yī)藥服務
|
根據(jù)居民健康狀況、需求和基層服務能力，有針對性地選擇中醫(yī)藥及適宜技術(shù)：如中成藥、湯劑、膏方、針灸、推拿、拔罐、刮痧、等藥物或非藥物療法，適當配合西醫(yī)物理治療、康復訓練等
|
按需提供
|
|
3
|
心理疏導
|
針對不同年齡段、不同致殘情況提供心理支持和幫助
|
按需提供
|
附件
慢阻肺患者隨訪記錄表（參考樣表）
姓名： 住址： 街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)） 居委會（村）
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隨訪日期
|
年? 月? 日
|
年? 月? 日
|
年? 月? 日
|
年? 月? 日
|
|
隨訪方式
|
1門診2家庭3電話□
|
1門診2家庭3電話□
|
1門診2家庭3電話□
|
1門診2家庭3電話□
|
|
管理級別和組別1
|
|
|
|
|
|
癥狀
|
1無癥狀
2咳嗽
3咳痰
4胸悶
5口唇紫紺
6下肢水腫
|
□/□/□/□/□/□/□/□
|
□/□/□/□/□/□/□/□
|
□/□/□/□/□/□/□/□
|
□/□/□/□/□/□/□/□
|
|
其他：
|
其他：
|
其他：
|
其他：
|
|
7呼吸困難
|
□
1.劇烈運動時感氣短
2.快步走或上樓時感氣短
3.平地正常行走感氣短
4.日?；顒痈袣舛?
5.靜息狀態(tài)下感氣短
|
□
1.劇烈運動時感氣短
2.快步走或上樓時感氣短
3.平地正常行走感氣短
4.日常活動感氣短
5.靜息狀態(tài)下感氣短
|
□
1.劇烈運動時感氣短
2.快步走或上樓時感氣短
3.平地正常行走感氣短
4.日?；顒痈袣舛?
5.靜息狀態(tài)下感氣短
|
□
1.劇烈運動時感氣短
2.快步走或上樓時感氣短
3.平地正常行走感氣短
4.日?；顒痈袣舛?
5.靜息狀態(tài)下感氣短
|
|
肺功能
|
肺功能檢查2
|
FEV1/FVC: ????%
FEV1: ????%
檢查日期：? 年? 月? 日?
□無條件檢查
|
FEV1/FVC: ????%
FEV1: ????%
檢查日期：? 年? 月? 日?
□無條件檢查
|
|
體征
|
身高(cm)
|
|
|
|
|
|
體重(Kg)
|
|
|
|
|
|
其他
|
|
|
|
|
|
生
活
方
式指導
|
日吸煙量(支)
|
|
|
|
|
|
日飲酒量(兩)
|
|
|
|
|
|
運動
|
次/周
分鐘/次
|
次/周
分鐘/次
|
次/周
分鐘/次
|
次/周
分鐘/次
|
|
呼吸鍛煉3
|
次/周
分鐘/次
|
次/周
分鐘/次
|
次/周
分鐘/次
|
次/周
分鐘/次
|
|
心理調(diào)整
|
1良好2一般3差 □
|
1良好2一般3差 □
|
1良好2一般3差 □
|
1良好2一般3差 □
|
|
遵醫(yī)行為
|
1良好2一般3差 □
|
1良好2一般3差 □
|
1良好2一般3差 □
|
1良好2一般3差 □
|
|
服藥依從性
|
1規(guī)律2間斷3不服藥□
|
1規(guī)律2間斷3不服藥□
|
1規(guī)律2間斷3不服藥□
|
1規(guī)律2間斷3不服藥□
|
|
藥物不良反應
|
1無?2有 □
|
1無?2有 □
|
1無?2有 □
|
1無?2有 □
|
|
此次隨訪分類4
|
1控制滿意2控制不滿意
|
1控制滿意2控制不滿意
|
1控制滿意2控制不滿意
|
1控制滿意2控制不滿意
|
|
用藥情況
|
藥物名稱1
|
|
|
|
|
|
用法用量
|
每日 次
|
每次 mg
|
每日 次
|
每次 mg
|
每日 次
|
每次 mg
|
每日 次
|
每次 mg
|
|
藥物名稱2
|
|
|
|
|
|
用法用量
|
每日 次
|
每次 mg
|
每日 次
|
每次 mg
|
每日 次
|
每次 mg
|
每日 次
|
每次 mg
|
|
藥物名稱3
|
|
|
|
|
|
用法用量
|
每日 次
|
每次 mg
|
每日 次
|
每次 mg
|
每日 次
|
每次 mg
|
每日 次
|
每次 mg
|
|
其他藥物
|
|
|
|
|
|
用法用量
|
每日 次
|
每次 mg
|
每日 次
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每次 mg
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每日 次
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每次 mg
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每日 次
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每次 mg
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過去一年是否
因本病住院
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□否? □是
住院次數(shù)：?次?
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□否? □是
住院次數(shù)：?次
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□否? □是
住院次數(shù)：?次
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□否? □是
住院次數(shù)：?次
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轉(zhuǎn)診
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機構(gòu)及科別：
原因：
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機構(gòu)及科別：
原因：
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機構(gòu)及科別：
原因：
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機構(gòu)及科別：
原因：
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下次隨訪日期
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隨訪醫(yī)生簽名
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填表說明：
1.管理級別根據(jù)患者評估分級情況填寫一級A/B、二級C/D。
2.肺功能檢查：A/B組患者每年1次，C/D組患者每半年1次，本項目提供檢查或患者自行就醫(yī)檢查結(jié)果均可填寫，建議保留檢查結(jié)果原始憑證或復印件。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)沒有條件開展檢查勾選“無條件檢查”選項。
3.呼吸鍛煉包括呼吸保健操、縮唇呼吸、腹式呼吸等方法。
4.綜合患者整體健康狀況及CAT評分進行判斷?；颊呔C合情況較好、CAT評分≤上次評分，或評分≤20分則視為“滿意”。
冠心病患者隨訪記錄表（參考樣表）
姓名： 住址： 街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)） 居委會（村）
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隨訪日期
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年? 月? 日
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年? 月? 日
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年? 月? 日
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年? 月? 日
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隨訪方式
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1門診2家庭3電話□
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1門診2家庭3電話□
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1門診2家庭3電話□
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1門診2家庭3電話□
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癥狀
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1無癥狀
2心慌
3胸口悶痛
4心絞痛
5呼吸困難
6心悸胸悶
7憋喘
8不能平臥
9下肢水腫
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□/□/□/□/□/□/□/□
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□/□/□/□/□/□/□/□
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□/□/□/□/□/□/□/□
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□/□/□/□/□/□/□/□
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其他：
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其他：
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其他：
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其他：
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體征
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血壓(mmHg)
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體重(Kg)
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心率
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其他
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生
活
方
式指導
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日吸煙量(支)
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日飲酒量(兩)
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運動
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次/周
分鐘/次
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次/周
分鐘/次
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次/周
分鐘/次
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次/周
分鐘/次
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攝鹽情況(克/天)
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心理調(diào)整
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1良好2一般3差 □
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1良好2一般3差 □
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1良好2一般3差 □
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1良好2一般3差 □
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|
遵醫(yī)行為
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1良好2一般3差 □
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1良好2一般3差 □
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1良好2一般3差 □
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1良好2一般3差 □
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服藥依從性
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1規(guī)律2間斷3不服藥□
|
1規(guī)律2間斷3不服藥□
|
1規(guī)律2間斷3不服藥□
|
1規(guī)律2間斷3不服藥□
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藥物不良反應
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1無?2有 □
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1無?2有 □
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1無?2有 □
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1無?2有 □
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此次隨訪分類
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1控制滿意2控制不滿意3不良反應4.并發(fā)癥? □
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1控制滿意2控制不滿意3不良反應4.并發(fā)癥? □
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1控制滿意2控制不滿意3不良反應4.并發(fā)癥? □
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1控制滿意2控制不滿意3不良反應4.并發(fā)癥? □
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用藥情況
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藥物名稱1
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用法用量
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每日 次
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每次 mg
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每日 次
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每次 mg
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每日 次
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每次 mg
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每日 次
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每次 mg
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藥物名稱2
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用法用量
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每日 次
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每次 mg
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每日 次
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每次 mg
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每日 次
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每次 mg
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每日 次
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每次 mg
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藥物名稱3
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用法用量
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每日 次
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每次 mg
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每日 次
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每次 mg
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每日 次
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每次 mg
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每日 次
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每次 mg
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其他藥物
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用法用量
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每日 次
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每次 mg
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每日 次
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每次 mg
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每日 次
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每次 mg
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每日 次
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每次 mg
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下次隨訪日期
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隨訪醫(yī)生簽名
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腦卒中患者隨訪記錄表（參考樣表）
姓名： 住址： 街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)） 居委會（村）
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隨訪日期
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年? 月? 日
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年? 月? 日
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年? 月? 日
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年? 月? 日
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隨訪方式
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1門診2家庭3電話□
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1門診2家庭3電話□
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1門診2家庭3電話□
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1門診2家庭3電話□
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癥狀
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1無癥狀
2口眼歪斜
3語言障礙
4半身不遂
5智力障礙
6全身乏力
7肌肉萎縮
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□/□/□/□/□/□/□/□
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□/□/□/□/□/□/□/□
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□/□/□/□/□/□/□/□
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□/□/□/□/□/□/□/□
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其他：
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其他：
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其他：
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其他：
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體征
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血壓(mmHg)
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體重(Kg)
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體質(zhì)指數(shù)
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心率
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其他
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生
活
方
式指導
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日吸煙量(支)
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日飲酒量(兩)
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運動
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次/周
分鐘/次
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次/周
分鐘/次
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次/周
分鐘/次
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次/周
分鐘/次
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飲食情況
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規(guī)律飲食? /
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規(guī)律飲食? /
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規(guī)律飲食? /
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規(guī)律飲食? /
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清淡飲食? /
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清淡飲食? /
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清淡飲食? /
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清淡飲食? /
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健康教育
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心理調(diào)整
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1良好2一般3差 □
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1良好2一般3差 □
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1良好2一般3差 □
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1良好2一般3差 □
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|
遵醫(yī)行為
|
1良好2一般3差 □
|
1良好2一般3差 □
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1良好2一般3差 □
|
1良好2一般3差 □
|
|
服藥依從性
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1規(guī)律?2間斷?3不服藥□
|
1規(guī)律?2間斷?3不服藥□
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1規(guī)律?2間斷?3不服藥□
|
1規(guī)律?2間斷?3不服藥□
|
|
服藥不良反應
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1無2有
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1無2有
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1無2有
|
1無2有
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此次隨訪分類
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1控制滿意2控制不滿意3不良反應4.并發(fā)癥? □
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1控制滿意2控制不滿意3不良反應4.并發(fā)癥? □
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1控制滿意2控制不滿意3不良反應4.并發(fā)癥? □
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1控制滿意2控制不滿意3不良反應4.并發(fā)癥? □
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用藥情況
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藥物名稱1
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用法用量
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每日 次
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每次 mg
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每日 次
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每次 mg
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每日 次
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每次 mg
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每日 次
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每次 mg
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藥物名稱2
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|
用法用量
|
每日 次
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每次 mg
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每日 次
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每次 mg
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每日 次
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每次 mg
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每日 次
|
每次 mg
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藥物名稱3
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|
用法用量
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每日 次
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每次 mg
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每日 次
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每次 mg
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每日 次
|
每次 mg
|
每日 次
|
每次 mg
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其他藥物
|
|
|
|
|
|
用法用量
|
每日 次
|
每次 mg
|
每日 次
|
每次 mg
|
每日 次
|
每次 mg
|
每日 次
|
每次 mg
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下次隨訪日期
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隨訪醫(yī)生簽名
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