??? 一、政策背景
??? 為進(jìn)一步落實(shí)職工門(mén)診共濟(jì)保障政策，完善門(mén)診統(tǒng)籌就醫(yī)結(jié)算管理，制定該文件。
??? 二、政策依據(jù)
??? （一）《關(guān)于進(jìn)一步優(yōu)化完善我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制有關(guān)政策的通知》（青醫(yī)保發(fā)〔2023〕27號(hào)）；
??? （二）《關(guān)于加強(qiáng)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌管理優(yōu)化就醫(yī)結(jié)算服務(wù)工作的通知》（青醫(yī)保發(fā)〔2024〕3號(hào)）；
??? （三）《關(guān)于調(diào)整定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)門(mén)診保障醫(yī)保支付管理有關(guān)政策的通知》（青醫(yī)保字〔2024〕7號(hào)）。
??? 三、出臺(tái)目的
???? 規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)流程和診療行為，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，更好地保障參保職工門(mén)診統(tǒng)籌待遇。
??? 四、主要措施
??? （一）規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)管理。明確職工參保人門(mén)診就醫(yī)流程，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)改造及結(jié)算信息上傳等事項(xiàng)提出時(shí)限性及規(guī)范性要求。
??? （二）規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保診療行為。要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范門(mén)診統(tǒng)籌醫(yī)保診療行為，合理合規(guī)診療，同時(shí)對(duì)開(kāi)具藥品、檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目及耗材管理提出具體要求。
??? （三）明確門(mén)診統(tǒng)籌醫(yī)保支付項(xiàng)目。進(jìn)一步明確了門(mén)診統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)范圍，明確對(duì)于健康查體費(fèi)用、應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)或生育保險(xiǎn)支付的、應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的、應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的費(fèi)用等不得納入門(mén)診統(tǒng)籌支付范圍。
??? （四）明確對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算支付流程。明確了職工醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌支付方式、月結(jié)算流程及互聯(lián)網(wǎng)購(gòu)藥結(jié)算撥付流程。
??? （五）明確對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核稽核監(jiān)管要求。要求各級(jí)醫(yī)保部門(mén)加大審核稽核力度，強(qiáng)化智能審核監(jiān)管，嚴(yán)格壓實(shí)管理責(zé)任，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反醫(yī)保協(xié)議約定的，嚴(yán)格按要求處理。