各市醫(yī)療保障局：
??現(xiàn)將《山東省定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保信用評價辦法》印發(fā)給你們，請認(rèn)真遵照執(zhí)行。各市在貫徹執(zhí)行中遇到的問題及時報告省醫(yī)療保障局。
山東省醫(yī)療保障局
2025年7月10日
山東省定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保信用評價辦法
第一章?總?則
??第一條?為建立健全醫(yī)療保障信用管理制度，促進(jìn)醫(yī)療保障事業(yè)健康可持續(xù)發(fā)展，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實(shí)施意見》《山東省社會信用條例》等有關(guān)規(guī)定，制定本辦法。
??第二條?醫(yī)保信用評價是指醫(yī)療保障部門依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)政策規(guī)定和協(xié)議約定，對醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店（以下簡稱定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)）進(jìn)行信用信息歸集和信用評價，并根據(jù)評價結(jié)果實(shí)施信用分級分類監(jiān)管和獎懲措施，以規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)合法合規(guī)合理使用醫(yī)療保障基金的行為。
??全省各級醫(yī)療保障部門對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)保信用評價工作，適用本辦法。
??第三條?省級醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)全省定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保信用評價的組織管理工作。市級醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)制定本市信用評價細(xì)則和評價指標(biāo)，監(jiān)督指導(dǎo)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)施定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保信用評價工作。
??市級醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)屬地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保信用評價的具體實(shí)施工作，也可委托第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)開展信用評價工作。
??第四條?定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保信用評價工作應(yīng)當(dāng)遵循依法依規(guī)、客觀公正、動態(tài)調(diào)整、獎懲結(jié)合的原則，保護(hù)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的合法權(quán)益。
第二章?信息采集
??第五條?省級醫(yī)療保障行政部門建設(shè)部署全省醫(yī)保信用評價信息管理系統(tǒng)，以數(shù)據(jù)和應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化為原則，圍繞信用評價的全流程，整合醫(yī)療保障領(lǐng)域信用評價信息資源，實(shí)現(xiàn)信息化管理。
??各級醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)醫(yī)保信用評價信息平臺管理，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)使用信用評價信息平臺組織開展醫(yī)保信用評價信息數(shù)據(jù)采集、上傳、記錄、存儲等工作。
??第六條?各級醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)依法依規(guī)采集、共享和管理定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保信用信息。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保信用信息主要來源于醫(yī)保業(yè)務(wù)平臺、醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)、醫(yī)保基金日常審核及監(jiān)管稽核等。
??第七條?各級醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保信用信息數(shù)據(jù)庫，及時、準(zhǔn)確記錄定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的信用行為并實(shí)現(xiàn)動態(tài)更新，做到可查可核可溯。
第三章?信用評價
??第八條?定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保信用評價的內(nèi)容主要包括，是否按照有關(guān)法律法規(guī)、政策規(guī)定和服務(wù)協(xié)議約定，行使權(quán)利、履行義務(wù)，按規(guī)定提供醫(yī)藥服務(wù)，提高服務(wù)質(zhì)量，合理使用醫(yī)療保障基金等。
??醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或委托的第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)從醫(yī)保管理、基金使用、醫(yī)藥服務(wù)、行業(yè)規(guī)范等方面，綜合對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展信用評價?？梢砸罁?jù)協(xié)議履約評價結(jié)果確定醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信用評價等級，實(shí)現(xiàn)信用評價與履約評價結(jié)果相對照。
??第九條?定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保信用評價實(shí)行等級制管理，從高至低推薦為A+、A、B、C、D五個信用等級。
??定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)具有《國務(wù)院關(guān)于建立完善守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒制度加快推進(jìn)社會誠信建設(shè)的指導(dǎo)意見》（國發(fā)〔2016〕33號）規(guī)定的四類嚴(yán)重失信行為信息的，認(rèn)定為D級。
??第十條?省級醫(yī)療保障行政部門制定發(fā)布減分項(xiàng)、加分項(xiàng)兩類推薦指標(biāo)，供市級醫(yī)療保障行政部門參考使用。
??定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保信用評價指標(biāo)實(shí)行屬地動態(tài)管理。市級醫(yī)療保障行政部門可以根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保協(xié)議管理政策，與履約評價指標(biāo)相結(jié)合，對推薦指標(biāo)進(jìn)行屬地化調(diào)整，分級分類設(shè)定評價指標(biāo)；可以根據(jù)當(dāng)?shù)毓ぷ靼才呕蛘哒{(diào)整，對下一評價周期的醫(yī)保信用評價指標(biāo)進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。評價指標(biāo)及時向省級醫(yī)療保障行政部門備案。
??第十一條?定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信用評價每年度開展一次，原則上醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于每年6月底前完成上一年度定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的信用等級評定，并將評價結(jié)果錄入醫(yī)保信用評價信息管理系統(tǒng)，向同級醫(yī)療保障行政部門備案。
??第十二條?醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時將醫(yī)保信用預(yù)評價結(jié)果通過信息平臺等多種渠道告知定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)認(rèn)為信用評價信息、信用評分和信用等級有以下情形之一的，可以提出信用異議：
??（一）信用評價信息與事實(shí)不符；
??（二）信用評分和信用等級計(jì)算錯誤。
??定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在收到書面告知之日起15個工作日內(nèi)提出信用異議申訴，逾期視為認(rèn)同告知結(jié)果。
??第十三條?信用異議申訴可以向醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理所屬市、縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請，申請材料包括：
??（一）申請書，說明申請修改的理由、事實(shí)、依據(jù)；
??（二）有關(guān)證據(jù)材料。
??第十四條?醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到信用異議的申請后，按規(guī)定對申訴進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并于15個工作日內(nèi)告知申請人。情況復(fù)雜的，可適當(dāng)延長，最長不超過30個工作日。
??醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)就醫(yī)保信用評價產(chǎn)生爭議的，可以自行協(xié)商解決或者請求同級醫(yī)療保障行政部門協(xié)調(diào)處理。
第四章?評價結(jié)果應(yīng)用
??第十五條?醫(yī)療保障部門根據(jù)評定信用等級情況，對不同信用等級的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行分級分類管理，將定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保信用評價與履約評價相結(jié)合，通過協(xié)議管理在資金結(jié)算等方面采取激勵懲戒措施。
??第十六條?對評為A+級的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可以按下列規(guī)定進(jìn)行管理：
??（一）降低日常檢查頻次，除根據(jù)投訴舉報、大數(shù)據(jù)篩查等進(jìn)行的專項(xiàng)檢查外，不另行對其開展檢查；
??（二）連續(xù)兩年評定為A+的，后續(xù)一個年度可免于日常檢查；
??（三）其他鼓勵性措施。
??第十七條?對評為A、B級的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，可以采取日常檢查和專項(xiàng)檢查相結(jié)合的方式開展監(jiān)督檢查。
??第十八條?對評為C級的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，可以在日常監(jiān)管中，列為重點(diǎn)預(yù)警監(jiān)管對象，適當(dāng)增加監(jiān)督檢查頻次，采取日常檢查、定期檢查和專項(xiàng)檢查相結(jié)合的方式開展監(jiān)督檢查。
??第十九條?對評為D級的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可以按下列規(guī)定進(jìn)行管理：
??（一）列入重點(diǎn)監(jiān)管對象，加大監(jiān)督檢查頻次。
??（二）由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)具體失信行為，按照醫(yī)保服務(wù)協(xié)議約定，中止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議或解除服務(wù)協(xié)議。
第五章?信用修復(fù)
??第二十條?信用修復(fù)適用于定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)被認(rèn)定且記入醫(yī)保信用信息數(shù)據(jù)庫的失信信息的信用修復(fù)活動，信用修復(fù)包括自然修復(fù)和依申請修復(fù)。
??定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)失信信息自認(rèn)定之日起滿1年后自然修復(fù)。
??定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)積極改善自身信用狀況，按照規(guī)定的條件和程序，向醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出修復(fù)申請。
??第二十一條?定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申請信用修復(fù)應(yīng)當(dāng)提交以下材料：
??（一）申請書，說明申請修改的理由、事實(shí)、依據(jù)；
??（二）有關(guān)證據(jù)材料。
??第二十二條?醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到信用修復(fù)的申請后，按規(guī)定對申請進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并于15個工作日內(nèi)給予回復(fù)，情況復(fù)雜的，可適當(dāng)延長，最長不超過30個工作日。
第六章?附?則
??第二十三條?定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保信用等級評價結(jié)果自公布之日起至下一評價結(jié)果公布之日內(nèi)有效。
??第二十四條?本辦法由山東省醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。
??第二十五條?本辦法自2025年8月10日起施行。