??? 創(chuàng)新藥多元支付全面探路，一方面，備受關(guān)注的丙類目錄4月初按規(guī)劃將啟動申報，正式進入實操階段;另一方面，商保行業(yè)正在研究商業(yè)健康保險藥品目錄工作，積極引導(dǎo)支持商業(yè)健康保險將丙類目錄藥品納入保障范圍。3月25日，廣州試點創(chuàng)新藥械納入商業(yè)健康保險保障，推出6個以保障創(chuàng)新藥械為主、各具特色的“穗新?！碑a(chǎn)品，依托國家醫(yī)保信息平臺，在22家試點醫(yī)院實現(xiàn)“醫(yī)保+商?！币徽臼酵浇Y(jié)算。前不久，上海市衛(wèi)健委提出，積極推薦本市創(chuàng)新藥納入國家醫(yī)保丙類藥品目錄，多元支付改革全面綻放。
“醫(yī)保+商保”雙向賦能
??? 據(jù)了解，廣州試點方案既覆蓋《廣州市創(chuàng)新藥械產(chǎn)品目錄》的大部分產(chǎn)品，還納入部分港澳藥械通產(chǎn)品及部分國際新藥?！耙浴郯乃幮低?本地創(chuàng)新藥械’為核心，聯(lián)合百濟神州、百奧泰及揚子江海瑞藥業(yè)等本地藥企，推動本地創(chuàng)新藥械優(yōu)先納入保障，覆蓋了100多種高值自費創(chuàng)新藥械?！敝榻藟坩t(yī)保事業(yè)部負責(zé)人余峰總結(jié)道。
??? 對此，上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心主任金春林在接受《醫(yī)藥經(jīng)濟報》記者采訪時表示，全局來看，加快完善商業(yè)健康保險已成為重要戰(zhàn)略選擇?！氨惸夸泴⑸瘫f(xié)同支付作為核心機制之一，旨在動態(tài)調(diào)整高價值創(chuàng)新藥械支付方式，撬動商保資源。廣州建立‘醫(yī)保+商保’一站式結(jié)算、個人賬戶購買商保產(chǎn)品等創(chuàng)新機制，既強化了基本醫(yī)保與商保的功能互補，也為全國探索基本醫(yī)保外延性改革提供了實踐樣本?！?
??? 《中國創(chuàng)新藥械多元支付白皮書(2025)》顯示，2024年創(chuàng)新藥銷售額預(yù)計達1620億元，但支付結(jié)構(gòu)明顯失衡：醫(yī)?；鹬Ц都s覆蓋44%，個人支付占比約49%，商業(yè)健康險支出僅貢獻7.7%?？梢?，針對創(chuàng)新藥械保障的商業(yè)健康險多層次產(chǎn)品體系雖已形成，但仍有很大的挖潛空間。
醫(yī)療咨詢公司Latitude Health創(chuàng)始人趙衡表示，上海“滬惠?！钡犬a(chǎn)品通過“城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險”模式驗證商保與基本醫(yī)保銜接的可行性，廣州試點則將保障范圍精準聚焦創(chuàng)新藥械領(lǐng)域，實現(xiàn)患者減負、產(chǎn)業(yè)升級、制度優(yōu)化的多方共贏?？梢哉f，抓好目錄設(shè)計和支付機制創(chuàng)新將成為創(chuàng)新藥挖潛的兩大抓手。
??? 上，除惠民保、百萬醫(yī)療險、中高端醫(yī)療險等，免息金融分期支付方案也在摸索階段。
丙類目錄催化增量
??? 如果把商業(yè)健康保險及藥品目錄視為創(chuàng)新藥進階的支點，那么，丙類目錄將是創(chuàng)新藥挖掘增量的制度杠桿。國家醫(yī)保局提出，對丙類目錄藥品可不計入?yún)⒈Ｈ俗再M率指標和集采中選可替代品種監(jiān)測范圍，符合條件的病例可不納入按病種付費范圍，可按項目付費。
??? 丙類目錄給不少創(chuàng)新療法在國內(nèi)的進一步普及帶來新的契機?？茲帢I(yè)正在謀劃突破自體型CAR-T療法高成本帶來的商業(yè)化瓶頸。復(fù)星醫(yī)藥對丙類醫(yī)保目錄更是充滿期待，阿基侖賽注射液2024年已率先在國內(nèi)推出按療效價值支付的創(chuàng)新支付模式。
??? 更長遠來講，丙類目錄藥品也需要商業(yè)保險助力。目前從適應(yīng)癥賠付規(guī)模分析，肺癌、淋巴瘤、白血病、乳腺癌等高發(fā)腫瘤仍是惠民保創(chuàng)新藥賠付的重心。尤其是集采、DRG改革后，部分創(chuàng)新藥械“進院難”，對臨床價值大、處于生命初期的創(chuàng)新藥械而言，商業(yè)健康險釋放出新的支付潛力。況且，醫(yī)藥創(chuàng)新不斷提速，僅批準上市的創(chuàng)新藥數(shù)量就從2018年的11個上升至2024年的48個，其中不乏“全球新”。
??? “國家層面已在產(chǎn)業(yè)政策上給予了很多鼓勵，但站在全球格局看，中國在全球創(chuàng)新藥市場占比僅為3%，創(chuàng)新藥的增長從哪里突圍?國際經(jīng)驗揭示，市場端發(fā)力刻不容緩，尤其是商業(yè)保險等多元支付政策需形成合力。”中國醫(yī)藥創(chuàng)新促進會執(zhí)行會長宋瑞霖此前如是說。在市場看來，丙類目錄能給創(chuàng)新支付帶來多大的刺激，取決于未來丙類目錄實際的使用范圍有多大。