??? “醫(yī)保結算模式從‘月度撥付’到‘每日到賬’的跨越式變革，大大提升了我院資金周轉率，疏通了醫(yī)院發(fā)展的資金堵點，讓我們更有底氣把更多資源投入到醫(yī)院學科建設上，這才是真正助力公立醫(yī)院高質量發(fā)展的源頭活水?！焙贾菔械谝蝗嗣襻t(yī)院醫(yī)保辦主任應嘉發(fā)出感慨。
??? 杭州市醫(yī)保部門積極推進即時結算改革，以“服務最優(yōu)化，改動最小化，安全最大化”為原則，通過流程創(chuàng)新、智能管控與結算聯(lián)動，實現(xiàn)基金撥付提效、機構減負、民生保障升級的多贏局面，為醫(yī)藥事業(yè)高質量發(fā)展注入強勁動能。
??? 啟動“即時結算”改革，按下資金撥付“快捷鍵”
??? 2025年3月25日，杭州“即時結算”改革試點工作成功落地，醫(yī)療費用結算支付開啟“加速度”，首日完成基金撥付2126.5萬元，占全省當日撥付總額的60%。截至5月14日，累計撥付金額達9.31億元，有效緩解了醫(yī)療機構運營壓力，為機構可持續(xù)發(fā)展提供穩(wěn)定資金支撐。
??? “開展醫(yī)保即時結算使市屬醫(yī)院日常資金周轉更加順暢高效，醫(yī)院運營質效進一步提升，為醫(yī)院提供更高質量的醫(yī)療服務提供了有力保障！”杭州市衛(wèi)健部門相關負責人表示。
??? 打造“免申免對”模式，啟動業(yè)務操作“加速器”
??? 為解決傳統(tǒng)結算模式下繁瑣流程帶來的不便，杭州市通過數(shù)字賦能暢通撥付流程。符合條件的醫(yī)療機構經申請審核后，僅需通過系統(tǒng)提交按日結算申請，即可實現(xiàn)醫(yī)?；稹爱斎战Y算、次日到賬”，省醫(yī)療保障信息平臺按“T+1”模式生成計劃并撥付基金，日結算撥付比例為前一日職工基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金申撥數(shù)的70%，有效提升了醫(yī)保基金撥付效率。
??? 同時，杭州醫(yī)保部門與財政部門建立了常態(tài)化對接機制，提前梳理月度請款計劃，細化日撥付額度需求，每月初精準溝通資金需求，發(fā)起財政請款。財政部門積極響應，開啟綠色通道，優(yōu)化審批流程，確保每日醫(yī)保資金足額及時結算。市財政局社保處及相關處室表示，會持續(xù)加大資金保障力度，全力推動醫(yī)保結算服務提質增效。
??? 上線“智能風控”規(guī)則，筑牢基金安全“防火墻”
??? 為確保醫(yī)?；鹌椒€(wěn)可持續(xù)運行，杭州市協(xié)同省醫(yī)保局構建“智能風控+事前審核”風控體系，上線了“累計金額大于總額預算金額的，暫停日結算”等八類規(guī)則。對可能影響基金運行安全的定點醫(yī)療機構，暫停其“日結算”，直至定點醫(yī)療機構解除風險管控的次月再恢復。同時，將審核規(guī)則前置，上線了“參保人90天內用藥以及就診記錄信息查詢”等事前提醒功能，確保醫(yī)?；鹌椒€(wěn)可持續(xù)運行。
??? “有了這些智能風控規(guī)則，我們在開展醫(yī)保結算工作時更加放心，一旦出現(xiàn)風險，系統(tǒng)會及時預警和處理，有效避免了基金損失?！焙贾葆t(yī)保相關工作人員介紹。
??? 建立“雙結算”聯(lián)動體系，激活醫(yī)改協(xié)同“新引擎”
??? 杭州市創(chuàng)新建立“雙結算”聯(lián)動體系，將即時結算與直接結算有機結合，要求參與“日結算”的醫(yī)療機構同步落實藥品回款義務。對未達標機構實施“日結算撥付暫?！奔s束措施，通過醫(yī)保內部業(yè)務條線的深度融合，形成政策協(xié)同發(fā)力。通過這一體系的運行，醫(yī)保支付改革與藥品供應保障協(xié)同推進，為醫(yī)療生態(tài)的良性發(fā)展奠定了堅實基礎。