國家衛(wèi)生計生委辦公廳關于實施有關病種臨床路徑的通知
國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2017〕537號
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各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生計生委，新疆生產(chǎn)建設兵團衛(wèi)生局：
??為進一步推進深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，規(guī)范診療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，我委持續(xù)推進臨床路徑管理工作，委托中華醫(yī)學會組織專家制（修）訂了23個專業(yè)202個病種的臨床路徑。上述臨床路徑已在中華醫(yī)學會網(wǎng)站（網(wǎng)址http://www.cma.org.cn/col/col41/index.html）上發(fā)布，供衛(wèi)生計生行政部門和醫(yī)療機構參考使用。
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國家衛(wèi)生計生委辦公廳
2017年5月31日
營養(yǎng)不良臨床路徑
（2017年縣醫(yī)院適用版）
一、營養(yǎng)不良臨床路徑標準住院流程
（一）適用對象。
第一診斷為營養(yǎng)不良（ICD-10：E46.x00）。
（二）診斷依據(jù)。
參照歐洲臨床營養(yǎng)和代謝協(xié)會（ESPEN）的共識意見（ClinNutr, 2015,34(3):335-340），只要符合以下任何一種情況，即可診斷營養(yǎng)不良：
1.體重指數(shù)（BMI）<18.5Kg/m2；
2.在無明確時間段內(nèi)、體重非人為因素下降>10%，或者３個月內(nèi)體重下降>5%；在此基礎上符合以下兩點之一即可診斷：
(1) BMI<20kg/m2（年齡<70歲）或BMI<22kg/m2（年齡≥70歲）；
(2)?去脂體重指數(shù)（FFMI）<15kg/m2（女性）或FFMI<17kg/m2（男性）。
（三）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD-10：E46.x00營養(yǎng)不良的患者。
2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。
（四）標準住院日。
標準住院日為3–4日。
（五）住院期間的檢查項目。
1.必需的檢查項目
（1）身高、體重、BMI、小腿圍、上臂肌圍、三頭肌皮褶厚度、去脂體重（FFM）、脂肪量（FM）、FFMI；
（2）營養(yǎng)評價量表：包括營養(yǎng)風險篩查2002(NRS-2002)、微型營養(yǎng)評價量表(MNA-SF)、營養(yǎng)不良通用篩查量表(MUST)?等;
（3）血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)＋潛血、糞便寄生蟲檢查；
（4）血糖（空腹、餐后２小時）、糖化血紅蛋白、血脂、肝功能、腎功能、血沉、C－反應蛋白、電解質(zhì)、鈣、磷、鎂、甲狀旁腺素、降鈣素、活性維生素D3、甲狀腺功能、凝血功能、腫瘤標志物、感染指標篩查（乙型、丙型肝炎病毒，HIV,梅毒）；
（5）胸片、心電圖、腹部超聲。
2.根據(jù)患者病情進行的檢查項目
（1）風濕性疾病自身抗體檢查；
（2）血淀粉酶、脂肪酶；
（3）幽門螺桿菌；
（4）內(nèi)鏡檢查（活檢病理學檢查）、消化道鋇餐造影；
（5）胸腹部CT
（六）治療方案的選擇。
1.一般治療：包括調(diào)整生活方式、合理飲食、避免機體蛋白攝入不足。
2.原發(fā)病的治療：積極治療引起營養(yǎng)不良的原發(fā)疾病。
3.腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）：不能完全經(jīng)口攝食,并且胃腸道有功能的患者給予適量的EN。
4.腸外營養(yǎng)（PN）：能夠耐受EN?且能大概達到目標值的患者不應再另外給予PN；經(jīng)EN?不能滿足全部營養(yǎng)需求的患者應該聯(lián)合使用PN；不能耐受EN?的患者，PN?僅提供EN?不足部分而不應超過患者的營養(yǎng)需求。
（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。
無
（八）手術日。
無
（九）術后恢復。
無
（十）出院標準。
明確診斷，排除其他疾病。癥狀消失或減輕。
（十一）變異及原因分析。
1.臨床癥狀改善不明顯，調(diào)整治療方案，導致住院時間延長。?2.合并其他疾病，導致住院時間延長。
3.明確導致營養(yǎng)不良的原發(fā)疾病，影響營養(yǎng)不良作為第一診斷的臨床路徑流程實施時，退出本路徑，轉(zhuǎn)入相應臨床路徑。
二、營養(yǎng)不良臨床路徑表單
適用對象：第一診斷營養(yǎng)不良_（ICD-10：E46.x00）；
患者姓名? 性別年齡門診號住院號
住院日期? 年月日?? 出院日期? 年月日? 標準住院日? 3-4????天
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時間
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住院第１天
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住院第２天
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住院第3-4天
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診
療
工
作
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□??????詢問病史及體格檢查
□??????完成營養(yǎng)不良篩查和營養(yǎng)狀態(tài)評價
□??????完成病歷書寫
□??????安排入院常規(guī)檢查
□??????上級醫(yī)師查房及病情評估
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□??????上級醫(yī)師查房
□??????完成入院檢查
□??????完成上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫
□??????腸內(nèi)營養(yǎng)和/或腸外營養(yǎng)治療
□??????藥物治療
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□??????上級醫(yī)師查房，決定患者能否出院或轉(zhuǎn)科
□??????住院醫(yī)師完成病程記錄
□??????通知患者及家屬準備出院，交待出院或轉(zhuǎn)科后注意事項
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重
點
醫(yī)
囑
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長期醫(yī)囑：
□??????消化內(nèi)科護理常規(guī)
□??????一級或二級護理
□??????流質(zhì)、半流質(zhì)、軟食或禁食
□??????腸內(nèi)營養(yǎng)和/或腸外營養(yǎng)治療
□??????對癥支持治療
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臨時醫(yī)囑：
□??????血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)+潛血、糞便寄生蟲檢查
□??????肝功能、腎功能、血糖（空腹、餐后2小時）、糖化血紅蛋白、血脂、血沉、C－反應蛋白、電解質(zhì)、鈣、磷、鎂、甲狀腺功能、凝血功能、腫瘤標志物、感染指標篩查（乙型、丙型肝炎病毒，HIV,梅毒）
□??????胸片、心電圖、腹部超聲
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長期醫(yī)囑：
□??????消化內(nèi)科護理常規(guī)
□??????一級或二級護理
□??????流質(zhì)、半流質(zhì)、軟食或禁食
□??????腸內(nèi)營養(yǎng)和/或腸外營養(yǎng)治療
□??????對癥支持治療
?
臨時醫(yī)囑：
□??????其他項目（酌情）：風濕性疾病自身抗體檢查、血淀粉酶、脂肪酶、血胃泌素水平、結(jié)核T-spot檢查
□??????酌情完善胸部CT、腹部CT
□??????酌情完善幽門螺桿菌檢查、內(nèi)鏡檢查（活檢病理學檢查）、消化道鋇餐造影
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長期醫(yī)囑：
□??????消化科護理常規(guī)
□??????一級或二級護理
□??????流質(zhì)、半流質(zhì)、軟食或禁食
□??????腸內(nèi)營養(yǎng)和/或腸外營養(yǎng)治療
□??????對癥支持治療
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臨時醫(yī)囑：
□??????出院帶藥
□??????門診隨訪
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護理工作
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□??????一級或二級護理
□??????介紹病房環(huán)境、設施和設備
□??????入院護理評估（包括入院護理評估、自理能力評估、跌倒危險因素評估、壓瘡風險因素評估以及內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥風險評估）
□??????入院宣教
□??????飲食指導，必要時遵醫(yī)囑行腸內(nèi)/腸外營養(yǎng)支持
□??????遵醫(yī)囑靜脈取血化驗
□??????輔助檢查的宣教
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□??????一級或二級護理
□??????心理與生活護理
□??????藥物指導，遵醫(yī)囑給藥
□??????飲食指導，必要時遵醫(yī)囑行腸內(nèi)/場外營養(yǎng)支持
□??????遵醫(yī)囑靜脈取血化驗
□??????特殊檢查前后的宣教
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□????? ??一級或二級護理
□??????指導患者飲食，必要時遵醫(yī)囑行腸內(nèi)/場外營養(yǎng)支持
□??????出院指導（自我護理、飲食指導、藥物指導）
□??????指導并協(xié)助患者及家屬辦理出院手續(xù)
□??????制定門診隨訪計劃
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變異
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□無??□有，原因：
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□無??□有，原因：
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□無??□有，原因：
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護士
簽名
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醫(yī)師
簽名
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