??? 一、起草背景
??? 根據(jù)省醫(yī)療保障局《關于印發(fā)<2024年全省定點醫(yī)療機構醫(yī)保基金使用績效綜合評價指標體系的通知>》（蘇醫(yī)保函〔2024〕120號）等要求，制定定點醫(yī)療機構醫(yī)療保障基金使用績效綜合評價方案。
??? 二、總體要求
??? 建立健全管用高效的醫(yī)療保障基金績效綜合評價和專項評價工作機制，體現(xiàn)合理回報、激勵先進，實現(xiàn)預算管理與績效管理一體化，更好服務全省醫(yī)療保障制度改革大局。按照全省統(tǒng)一的指標體系、操作辦法和工作流程，對全省各級各類定點醫(yī)療機構組織開展醫(yī)療保障基金使用績效綜合評價和藥品耗材招采使用、醫(yī)保支付方式改革專項評價，科學真實反映定點醫(yī)療機構工作情況，嚴格落實激勵約束舉措，推動定點醫(yī)療機構提升醫(yī)療服務質(zhì)量和醫(yī)?；鹗褂觅|(zhì)效，更好發(fā)揮醫(yī)保基金戰(zhàn)略購買作用，更好滿足參保人員基本醫(yī)療保障需求，切實增強參保群眾在醫(yī)保領域的獲得感、幸福感和滿意度。
??? 三、評價對象
??? 已與宿遷市（縣、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機構簽訂醫(yī)療保障服務協(xié)議（以下簡稱“服務協(xié)議”）的我市醫(yī)療機構均為本次醫(yī)?；鹗褂每冃гu價對象。
??? 四、評價分類
??? 將醫(yī)療機構分為有住院服務定點醫(yī)療機構（二級及以上定點醫(yī)療機構、一級定點醫(yī)療機構）和沒有住院服務定點醫(yī)療機構（門診部、診所、衛(wèi)生室等）進行分別評價。
??? 五、評價內(nèi)容及指標
??? 定點醫(yī)療機構醫(yī)療保障基金使用績效綜合評價內(nèi)容在省局統(tǒng)一制定基礎上，增加合理控制醫(yī)療費用、服務協(xié)議履行情況、單位依法參保情況、提升醫(yī)保數(shù)據(jù)質(zhì)量四項地方自主指標。
??? 六、評價流程
??? 績效綜合評價按照全市統(tǒng)一的指標體系、操作辦法和工作流程，采取定點醫(yī)療機構自評申報、數(shù)據(jù)反饋、屬地工作小組初審、市級復審修正、結果發(fā)布相結合的形式開展?？冃гu價工作按照年度實施，評價年度為上一年度1月1日至12月31日。原則上，3月底前確認上一年度評價結果、對外公布，并在年終清算過程中落實激勵約束舉措。
??? 七、結果運用
??? 績效綜合評價結果與定點醫(yī)療機構預留質(zhì)量保證金分配、醫(yī)保服務協(xié)議續(xù)簽、信用等級評定等掛鉤。各縣區(qū)局根據(jù)績效綜合評價結果，統(tǒng)籌分配屬地定點醫(yī)療機構預留的質(zhì)量保證金。質(zhì)量保證金為定點醫(yī)療機構年度實際清算額（醫(yī)保統(tǒng)籌基金）的5%，在月度結算時經(jīng)辦機構暫按醫(yī)療機構月度預撥付的5%予以預留。
??? （一）質(zhì)量保證金分配辦法
??? 1.計算各定點醫(yī)療機構績效評價分配系數(shù)
??? （1）某定點醫(yī)療機構績效評價指數(shù)=(該定點醫(yī)療機構復評得分—屬地參與考核的定點醫(yī)療機構復評得分最小值)/(屬地參與評價的定點醫(yī)療機構復評得分最大值—屬地參與評價的定點醫(yī)療機構復評得分最小值)。
??? （2）某定點醫(yī)療機構調(diào)節(jié)系數(shù)=該定點醫(yī)療機構績效復評得分/該定點醫(yī)療機構自主評價得分。
??? （3）某定點醫(yī)療機構績效評價分配系數(shù)=該定點醫(yī)療機構績效評價指數(shù)×該定點醫(yī)療機構調(diào)節(jié)系數(shù)。
??? 2.計算各定點醫(yī)療機構可分得的質(zhì)量保證金
??? （1）某定點醫(yī)療機構績效評價分配系數(shù)≥0.5時，該定點醫(yī)療機構可分得的質(zhì)量保證金=該定點醫(yī)療機構績效評價分配系數(shù)×該定點醫(yī)療機構預留質(zhì)量保證金。
??? （2）某定點醫(yī)療機構績效評價分配系數(shù)＜0.5時，該定點醫(yī)療機構可分得的質(zhì)量保證金=0.5×該定點醫(yī)療機構預留質(zhì)量保證金。
??? 3.剩余質(zhì)量保證金分配
??? 屬地剩余質(zhì)量保證金=屬地參與評價的各定點醫(yī)療機構質(zhì)量保證金之和—屬地定點醫(yī)療機構已分得的質(zhì)量保證金之和。
??? 根據(jù)各定點醫(yī)療機構績效評價分配系數(shù)排序，排名前10%、10%（不含）—20%、20%（不含）—30%，按照3:2:1分配剩余質(zhì)量保證金。其中有住院服務定點醫(yī)療機構二級及以上定點醫(yī)療機構、一級定點醫(yī)療機構剩余質(zhì)量保證金分開結算、分配。(具體分配公式詳見附件3)
??? （二）醫(yī)保協(xié)議續(xù)簽掛鉤辦法
??? 績效綜合評價得分70分以下（不含70分），暫停醫(yī)保協(xié)議3個月并公示，責令限期整改?？冃ЬC合評價得分60分以下（不含60分）的單位，解除醫(yī)保協(xié)議并公示。
??? （三）年度績效評價結果公示
??? 通過市局門戶網(wǎng)站、宿遷醫(yī)保微信公眾號，全年公示各定點醫(yī)療機構醫(yī)?；鹗褂每冃гu價結果，績效評價分配系數(shù)排序前30%的醫(yī)療機構紅榜公示，績效評價分配系數(shù)排序后5%的醫(yī)療機構藍榜公示。